Dengue. El dengue es una enfermedad febril exantemáticas con evolución y presentación clínica variada, transmitida por artrópodos, sobre todo por los mosquitos de la especie Aedes aegypti.

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Dengue sin signos de alarma / Probable dengue

Dengue con signos de alarma

Dengue grave

Vivir en áreas endémicas de dengue o viajar a ellas.

Fiebre y dos o más de los siguientes criterios:

- Nauseas, vomito.

- Erupción cutánea.

- Molestias y dolores.

- Prueba de torniquete positiva.

- Leucopenia.

- Cualquier signo de alarma.

Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de extravasación de plasma).

- Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación.

- Vómitos persistentes.

- Acumulación clínica de líquidos (derrame pleural o ascitis).

- Sangrado de mucosas.

- Letargia, agitación.

- Hepatomegalia >2 cm.

- Laboratorio: aumento del hematocrito concurrente con rápida disminución del número de plaquetas.

Extravasación grave de plasma que conduce a:

- Choque (DSS).

- Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria.

Hemorragia grave, según la evaluación del médico tratante.

Compromiso orgánico grave:

- Hígado: AST o ALT igual o mayor a 1000.

- Sistema nervioso central: Alteración de la conciencia.

- Corazón y otros órganos.

Tabla 2: Clasificación del Dengue y niveles de severidad.Adaptado de: World Health Organización (2009). Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control - New Edition 2009. WHO: Geneva.

Diagnósticos diferenciales: Un gran número de enfermedades infecciosas y no infecciosas simulan al Dengue y Dengue severo. Enfermedades como la Influenza, Sarampión, Rubéola, Mononucleosis infecciosa, Chikungunya y seroconversión por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) pueden simular la fase febril de la enfermedad. Otras enfermedades como las infecciones por Adenovirus, Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Leptospirosis, Tifoidea, Malaria, Fiebre Amarilla, Síndrome pulmonar por Hantavirus, fiebres hemorrágicas virales como el Ébola, sepsis bacteriana, eritema infeccioso causado por parvovirus B19, exantemáticas causadas por enterovirus, mononucleosis infecciosa, escarlatina o enfermedad de Kawasaki. Enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistémico, enfermedades hematológicas como purpura de Henoch-Schönlein y síndromes purpúricos trombocitopénicos. Durante la fase crítica de la enfermedad al cursar algunos pacientes con dolor abdominal severo se puede confundir con condiciones como apendicitis aguda, colecistitis aguda o litiasis renal.

Un punto importante para diferenciar al Dengue de otras enfermedades graves, es la aparición de signos de alarma durante la etapa de defervescencia de la enfermedad que anuncia la evolución a la forma severa.

Diagnóstico

En todo paciente con sospecha de dengue se debe realizar primero un diagnóstico clínico exhaustivo, ya que esto ayuda a realizar el triage de los pacientes, así podemos identificar a los que presenten dengue grave, que pueden requerir tratamiento de emergencia inmediato, los que presenten signos de alarma, a estos se les debe dar prioridad y los casos que no tienen dengue grave ni signos de alarma, que no son urgentes.

En todo paciente se debe realizar una citometría hemática completa, en la primera consulta. La determinación del hematocrito en la fase febril temprana establece los niveles basales del paciente. El diagnóstico es muy probable si existe leucopenia. Una disminución rápida del número de plaquetas junto con un aumento del hematocrito respecto a los niveles basales o valores de referencia sugiere el progreso hacia la fase crítica de la enfermedad o extravasación de plasma.

El diagnostico de certeza de la enfermedad se realiza mediante pruebas especiales de laboratorio, sin embargo estas no son necesarias para iniciar el manejo del paciente, principalmente se realizan para, confirmar el diagnóstico clínico y realizar el diagnóstico diferencial con otros agentes, vigilancia epidemiológica, investigación y ensayos de vacunas.

Para la confirmación de la infección de dengue, el gobierno de India y la Secretaria de Salud en México recomiendan el uso de la prueba ELISA para detección de antígeno NS1, para el diagnóstico de los casos desde el primer día en que el paciente acude al servicio de salud y la prueba de Captura de anticuerpos IgM anti-dengue (MAC-ELISA), esta es la prueba confirmatoria más sencilla, rápida y accesible. Aparece positiva tanto en infecciones primarias como secundarias. Resulta positiva en el 60% al quinto día de evolución, y en el 100% de los casos cuando se toman dos muestras, separadas por siete a 14 días. Un resultado positivo de esta prueba indica enfermedad aguda o reciente (de hasta 90 días).

Tratamiento

De acuerdo a las guías publicadas por la Organización Mundial de la Salud, el manejo de los pacientes con Dengue se hará de acuerdo al estado del paciente y las manifestaciones clínicas que presente, así como la presencia o no de signos de alarma. La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin necesidad de hospitalización, mientras que algunos pueden progresar a la enfermedad grave. Así, el manejo de esta enfermedad es sintomático y de soporte.

Manejo del dengue no grave:

En este grupo de pacientes, (Grupo A) se recomienda llevar a cabo un manejo ambulatorio, haciendo un seguimiento completo diario de su evolución y durante tres días posteriores a la fase afebril, tanto clínico como con pruebas de laboratorio. Estos pacientes son capaces de tolerar la administración de líquidos por vía oral y orinar al menos una vez cada seis horas, tampoco presentan ningún signo de alarma y tienen niveles de hematocrito estables. También son incluidos los pacientes que no tienen otros