EL PROCESO DEL CUIDADO DE LAS NECESIDADES BASICAS CON ALTERACIONES

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Necesidad de higiene, protección de la piel y vestido

Datos subjetivos

Frecuencia del baño: Diario con cambio de ropa

Momento preferido para el baño: Por las mañanas

Cuántas veces se lava los dientes al día: dos veces al día

Aseo de manos antes y después de comer: Si, con observación.

Después de eliminar: Si

Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: Ninguna

Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: No

Su autoestima es determinante en su modo de vestir: No

Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustaría: No

Necesita ayuda para la selección de su vestuario: No

Datos objetivos

Aspecto general:

Pelo graso, higiene de las manos deficiente.

Olor corporal: Olor a sudoración

Halitosis: Presente

Estado del cuero cabelludo: tendencia grasa

Lesiones dérmicas tipo (anote la ubicación en el diagrama): presenta puntos de presión en ambos talones, así mismo en región sacra, el abdomen debido a la ascitis se nota piel brillosa y con adelgazamiento de la misma, por el momento sin compromiso.

Otros: Piel constantemente húmeda, usa pañal, debido a la incontinencia urinaria por lo que la zona genital está constantemente húmeda.

Viste de acuerdo con su edad: No valorable

Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: Requiere del apoyo de enfermería o del familiar

Vestido incompleto: No valorable

Sucio: Si

Inadecuado: No

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Diagnósticos de enfermería

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos manifestado por alteración de la superficie de la piel.

Planeación (objetivos)

- Implementar un plan de cuidados de las heridas.

- Vigilancia de la piel.

- Cuidados de las ulceras por presión

- Cambios posturales.

- Vigilar la presencia de factores que aumenten el riesgo de la aparición de ulceras por presión.

Ejecución

CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESION.

- Describir las características de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-V) posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelizacion.

- Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.

- Aplicar calor húmedo en la ulcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.

- Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabón y agua.

- Desbridar la ulcera si es necesario.

- Anotar las características del drenaje si es necesario.

- Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.

VIGILANCIA DE LA PIEL.

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (escala de Braden)

- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

- Observar si hay infección especialmente en las zonas edematosas.

- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro

- Documentar los cambios en la piel y mucosas.

Evaluación

Las ulceras no han avanzado en cuanto a crecimiento y profundidad, se dan cambios posturales cada dos horas con el apoyo del familiar, se ha tomado las medidas anti escaras necesarias, se mantiene en observación con evaluación por turno del estadio de la escara y se previene la formación de nuevas. La disnea al esfuerzo ha disminuido por lo que es más fácil dar los cambios posturales y la de ambulación.

PLAN DE ALTA.

El paciente aún se encuentra en el servicio de Medicina Interna, ya que se le realizara una última paracentesis y podrá ser egresado por lo cual se formula el siguiente plan de alta.

Condiciones de la vivienda.

- Se avisa con anticipación al familiar para que preparen la habitación y en general la casa donde habita el paciente, con la finalidad de que este limpia y ventilada, así como libre de fauna nociva, que cuente con los servicios básicos para poder satisfacer sus necesidades ahora que regresa a ella.

- Acceso correcto con las zonas de seguritas en escaleras, baño con la finalidad de prevenir caídas.

Alimentación.

- Se entrega la dieta por parte del servicio de nutrición en la que se especifica los alimentos como deben de ir preparados y las porciones que debe de consumir, el agua estará limitada a 1.5 litro por día, lo cual incluye caldos, se han restringido los carbohidratos y verduras crudas y verdes.

- Baja en potasio, y que continua con edema, aun cuando se descartó insuficiencia renal, presenta u riesgo elevado por lo que hay