EXAMEN CLÍNICO DEL OJO POSICIÓN Y ALINEACIÓN DE LOS OJOS

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MÚSCULOS EXTRAOCULARES.

Todos los movimientos oculares están controlados por la función integrada de los pares craneales III, IV y VI, y de los músculos extraoculares. Sujete la barbilla del paciente para que no mueva la cabeza y pídale que mire a su dedo mientras lo mueve por los seis campos cardinales de la mirada. A continuación, pídale que mire a posiciones laterales (temporales) extremas; no es raro observar algunos movimientos horizontales rítmicos (batidas nistagmicas).

En ocasiones hay un nistagmo permanente, con movimientos rítmicos e involuntarios de ojos de tipo horizontal, vertical rotatorio o mixto. Los nistagmos en resorte se caracterizan por los movimientos más rápidos en una dirección, la cual define el nistagmo. Por ejemplo, si el ojo se mueve rápidamente a la derecha y luego se desplaza lentamente a la izquierda, se dice que el paciente tiene un nistagmo a la derecha.

Finalmente se le solicita que siga su dedo en el plano vertical, desde el techo al suelo. Observe los movimientos coordinados de los ojos y los parpados superiores; los movimientos deben producirse de forma continua y sin que haya exposición de la esclerótica. Una rotación ocular completa indica integridad de la contracción muscular y de los pares craneales correcta. El retraso del parpado, o la exposición de la esclerótica por encima del iris cuando el paciente mira al dedo se mueven a ritmo constante desde el techo al suelo, puede indicar una oftalmopatia tiroidea.

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Guíese por los reflejos luminosos corneales para comprobar el equilibrio de los músculos extraoculares. Enfoque una luz a la altura de la raíz nasal y a unos 30 cm de distancia. Pida al paciente que mire un objeto cercano (pero no a la luz), lo que estimulara la convergencia de ojos. La luz debe reflejarse simétricamente en ambos ojos. Si hay un desequilibrio en los reflejos luminosos corneales, haga una prueba de tapar y destapar.

Para hacer la prueba de tapar-destapar, pida al paciente que mire al frente hacia un punto cercano fijo. Cubra un ojo y observe si el que no está tapado se mueve para enfocar el punto elegido. Destape el otro ojo y compruebe si se mueve para fijar el objeto. Repita el proceso tapando el otro ojo. Si el ojo que se explora tiene estrabismo (los dos ojos no miran al mismo punto simultáneamente), este ojo se moverá para fijar el objeto cuando se tape el “no desviado”, no habrá movimiento, porque ya estaba fijando. Según la dirección en que se desvía el ojo estrabico, hablaremos de exotropía si la desviación es hacia fuera (temporalmente) o de esotropía si es hacia dentro (nasalmente). Si el ojo tapado o el descubierto se mueve, hay que derivar al paciente al oftalmólogo.

PÁRPADOS

Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar y compruebe si hay fasciculaciones o temblores palpebrales, los cuales que puede denotar un hipertiroidismo. Inspecciones si los párpados se pueden cerrar del todo y abrirse ampliamente. Observe si hay caspa, enrojecimiento o edema del borde palpebral. Debe haber pestañas a ambos párpados que no se curven hacia el globo ocular.

Con el ojo abierto, el parpado superior debe cubrir solo una parte del iris, pero dejando libre más iris en un ojo que otro o be la pupila. Sin un parpado superior cubre más iris en un ojo que otro o bien tapa parte de la pupila, existe una ptosis palpebral. Esta es indicativa de debilidad congénita o adquirida del músculo elevador del párpado o de paresia de una rama del par craneal III. Anote la diferencia en milímetros entre ambos parpados. Por término medio, la posición del párpado superior está en 2mm por debajo del limbo (límite entre esclerótica y córnea), y la del párpado inferior, a nivel del limbo inferior.

Compruebe si los parpados están invertidos o evertidos. Cuando el párpado inferior está separado del ojo, se habla de ectropión, que puede asociarse a lagrimeo excesivo; el punto lagrimal inferior, por donde se drenan las lágrimas, no está pegado al ojo y es incapaz de recoger las secreciones de la glándula lagrimal.

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Cuando el párpado inferior está rodeado hacia el ojo, existe un entropión, y las pestañas pueden producir irritación corneal y conjuntival, lo que aumenta el riesgo de infección secundaria; el paciente a menudo refiere sensación del cuerpo extraño.

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La inflamación supurativa aguda del folículo de una pestaña puede producir un nodulillo eritematoso o amarillo; generalmente, este orzuelo está producido por una infección estafilocócica.

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La presencia de costras en las pestañas puede indicar una blefaritis secundaria a una infección bacteriana, seborrea, psoriasis, rosácea o reacciones alérgicas.

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Pida al paciente que cierre los rojos y compruebe si los párpados se unen completamente. Si el cierre palpebral no cubre completamente el globo ocular (lagoftalmía), la córnea puede resecarse con el consiguiente riesgo de infección. Entre las causas más habituales están la oftalmopatía tiroidea, parálisis facial (de Bell) y la hipercorrección quirúrgica de una ptosis o tras una blefaroplastia.

Palpación

Palpe los párpados en busca de nódulos. También debe palparse el mismo ojo, comprobando si está duro al tacto (tonometría por palpación digital) o puede empujarse hacia la órbita sin molestias. El dolor a la palpación puede indicar escleritis, celulitis orbitaria o trombosis del seno cavernoso. Si el ojo está duro u doloroso a la palpación, podría haber un glaucoma grave o un tumor retrobulbar.

III, IV Y VI NERVIOS PAR CRANEALES.

Inspeccione el tamaño y la formal de las pupilas y compare un lado con el otro. La anisocoria, o diferencia >0.4mm en el diámetro de una pupila con respecto a la otra, se da hasta en un 38% de las personas sanas. Verifique las reacciones pupilares a la luz.

Verifique también el reflejo de acomodación, que mide la constricción pupilar (musculo constrictor de la pupila), la convergencia (músculos rectos internos) y la acomodación del cristalino (musculo ciliar).

Examine la motilidad extraocular en las