Ejemplo de una historia clínica completa.

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Aparato cardiovascular: Refiere dolor opresivo en región esternal desde hace un mes. Se manifiesta en reposo, con calificación 8/10 en escala verbal análoga, irradia hacia la espalda, se acompaña de sensación de miedo, no cede ante ningún estímulo. Palidez, cianosis y disminución de temperatura en mano derecha, edema matutino en extremidades. Niega Palpitaciones, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimia y.

Aparato renal y urinario: Orina concentrada, disuria recurrente, infecciones de vías urinarias recurrentes, tenesmo vesical y disuria desde hace 3 días. Dolor renoureteral desde hace 8 días, tipo punzante de intensidad 7/10 en la escala verbal análoga. Niega anuria, oliguria, poliuria, Polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictámero, goteo terminal y edema.

Aparato genital femenino: Menarca a los 15 años. Ciclo 28X8 sin dismenorrea. Inicio de vida sexual activa a los 17 años. 6 parejas sexuales. Método anticonceptivo: Pastillas anticonceptivas (no especificadas) durante 12 años en combinación con inyecciones (combinadas). Embarazos 3, abortos 2, cesáreas 1 (complicación por hipertensión arterial) . Fecha de última menstruación: a los 45 años (en 2004). Menopausia: malestar general, bochornos, cambios de humor. Papanicolaou hace 3 años con resultados normales. Mastografía hace 1 año con resultados normales. Niega Infecciones de transmisión sexual. Lactancia materna: durante 1 año. Niega Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones de la libido.

Sistema endocrino:

Niega Intolerancia al frío y al calor, hipo e hiperactividad, aumento del volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.

Piel y anexos: Niega alteraciones de Coloración y pigmentación de la piel. Niega, prurito, hiperhidrosis y xerodermia.

Músculo esquelético: Niega Mialgias, dolor óseo, artralgia, alteraciones de la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación del movimiento y deformidades

Sistema nervioso: Cefalea occipital punzante que la hace despertar durante la noche, intensidad 8/10 en escala verbal análoga, presente desde hace 8 años que inició quimioterapias, cede con paracetamol (2 tabletas de 500 mg).

Órganos de los sentidos: Dolor ocular en ojo derecho desde hace 3 días, tipo pulsátil, de intensidad 4/10 en escala verbal análoga, cede al cerrar el ojo y limitar la entrada de luz, se acompaña de hiperemia y sensación de cuerpo extraño.

Esfera psíquica: Refiere tristeza y depresión desde hace 8 años al enterarse de que padece cáncer, tratada con terapias psicológicas durante tiempo no especificado, actualmente ya no acude a las sesiones. Niega Euforia, alteraciones del sueño, insomnio o hipersomnia y disomnias, terrores nocturnos, ideaciones, alucinaciones delirantes obsesivas, suicidas, miedo exagerado a situaciones comunes irritabilidad apatía.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Femenino, edad aparente similar a la cronológica, sin facies ni olores característicos, adecuada coloración e hidratación de tegumentos, complexión mesomórfica, orientada en las 3 esferas, posición libremente escogida.

*Se le explicó a la paciente las maniobras de la exploración y se obtuvo su consentimiento.

Signos vitales

Presión arterial: 120/60 mmHg

Frecuencia cardiaca: 64 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

Temperatura: 36ºC

Peso: 82 kg

Talla: 1.64 m

Cabeza

Cráneo: Inspección: cráneo normocéfalo, con buena implantación del cabello (hidratado, con buena coloración).No se realiza palpación.

Cara: Simétrica con tics en ojo izquierdo, lunar blanco en región supraciliar derecha, lunar hipercrómico abultado en comisura labial izquierda inferior, lunar hipercrómico en ojo derecho (inferior).

Ojos: localización simétrica, sin presencia de edema o exoftalmos, conjuntivitis, conductos lagrimales libres, pestañas bien distribuidas y sin alteraciones, chalazión en borde superior de ojo derecho, Reflejo fotomotor : pupilas isocóricas, acomodación presente. No se evalúa fondo de ojo ni campimetría.

Nariz sin malformaciones, con secreción hialina, desviación de tabique nasal hacia lado izquierdo.

Boca: Labios con inadecuada hidratación y coloración, sin signos de deshidratación, sin lesiones. Lengua sin lesiones. Glándulas salivales y conductos sin alteraciones, paladar duro y blando íntegros y sin lesiones. Úvula central sin alteraciones. Faringe sin cambios de coloración, bien hidratada, sin descarga posterior.

Oídos: Pabellón auricular íntegro, buena implantación, sin dolor a la palpación. No se realiza otoscopía.

Nervioso (PARES CRANEALES)

Estado mental: Alerta, orientada en 3 esferas, consciente, cooperadora.

N. Olfatorio- No se explora.

N. Óptico- Ver exploración de ojos

N. Oculomotor, N. Troclear y N. Abducens- ver exploración de ojos.

N. Trigémino- Movimiento de los musculos de la masticación (maseteros, temporales y pterigoideos) sin alteraciones y sensibilidad presentes. No se evalúa reflejo corneal.

N. Facial- Buena fuerza de los músculos orbiculares de los ojos, resto sin alteraciones.

N. Vestibulococlear- No evaluado.

N. Glosofaríngeo y N. Vago- Reflejo nauseoso presente.

N. Accesorio- No evaluado

N. Hipogloso- Movimiento de lengua sin alteraciones.

Cuello

A la inspección cilíndrico buena coloración, sin cicatrices o alteraciones en la superficie, con tráquea central, sin datos de ingurgitación yugular. Dolor a la extensión. Sin alteración para