Historia clinica completa sobre sinusitis crónica agudizada

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CUELLO: Simétrico, largo, ancho, sin desviación, no aumento de volumen, o lesiones. Cadena ganglionar no palpable. Tiroides no visible, no palpable.

TRONCO

Tórax: Simétrico, normoexpansible, no lesiones cutáneas, no aumento de volumen, no tumoraciones.

Abdomen: Algo globuloso, Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. No visceromegalia. RHA: Normales y presentes.

SOMA

Columna vertebral: Sin desviación patológica, no tumoraciones.

Extremidades: Simétricas, postura correcta con funcionalidad normal, fuerza muscular conservada. No deformidades osteomioarticulares visibles y palpables.

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

Aparato respiratorio: Tórax simétrico, normoconfigurado, que sigue los movimientos respiratorios, ligero aleteo nasal, no tiraje, no lesiones, vibraciones vocales normales, expansibilidad torácica normal. No matidez, murmullo vesicular ligeramente disminuido. Ruidos transmitidos, no estertores. Fr: 21x´

Aparato cardiovascular: Ruidoscardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad. No se auscultan soplos. FC: 79 x min, TA: 130/90 mmhg.

Aparato digestivo: Inspección de boca cerrada: Labios y comisuras labiales simétricas, sin deformidad. Inspección de boca abierta: Estructuras dentales completas, con presencia de caries. Tinte amarillento en los dientes. Abdomen: Algo globuloso, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. No visceromegalia. RHA: Normales y presentes. Examen ano-rectal: normal, sin patologías asociadas

Aparato Genitourinario: sin lesiones superficiales, ni tumoraciones; no se observa salida de secreciones patológicas por el glande. Al examen inguinal no se palpan hernias, en el saco escrotal se palpan gónadas normales sin alteraciones, ni presencia de líquidos.

Sistema Hemolinfopoyétco: No adenopatías, no esplenomegalia.

Sistema Nervioso Central: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos. Ni focalización neurológica.

DISCUSION DIAGNOSTICA

Fecha: 11/6/13

Hora: 5 pm

MC: Dolor de cabeza y fiebre

HEA: Paciente Jorge García; de 48 años de edad, masculino, de raza blanca de procedencia urbana, con antecedente de ser fumador desde hace +/- 27 años, padece de rinitis alérgica a repetición, la cual trata con Loratadina de 10mg una tableta cada 12 horas. Acude a nuestro centro de salud presentando dolor de cabeza que apareció hace aproximadamente cinco (5) días, es más intenso en la parte frontal cara al acostarse, al realizar movimientos brusco y al agacharse. Se irradia hacia los ojos con una ligera presión. A su vez se irradia también hacia a los oídos con tinutis. Estos síntomas se atenúan con la toma de Acetaminofén de 500mg una tableta cada 6 horas, alivia momentáneamente para reaparecer a las 2 horas;se acompaña de congestión nasal, fiebre de 38ºc con dos (2) días de evolución; el edema palpebral apareció hace 3 días; por lo cual se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Datos positivos al interrogatorio: dolor de cabeza, sensación dolorosa en la cara, tos, fiebre.

Datos positivos al examen físico: edema palpebral, hiperemia ocular, aleteo nasal, congestión nasal.

RESUMEN SINDRÓMICO

Síndrome otorrinofaringologico: se plantea por presentar el paciente antecedentes familiares y personales de cuadros a repetición de rinitis y alergias.

Síndrome obstructivo nasal crónico: se plantea como subsindrome otorrinofaringologico, debido a la dificultad que refiere el paciente para inhalar aire por la nariz, situación que lo obliga a respirar por la boca.

Síndrome oftalmológico: se plantea por los signos oftalmológicos hallados al examen físico del paciente, el cual evidencia hiperemia ocular, edema palpebral y aumento del lagrimeo.

Síndrome febril agudo: se plantea por la existencia de fiebre con dos días de evolución.

PLANTEAMIENTO NOSOLÓGICO

Sinusitis crónica agudizada con edema angioneurótico: dado a los cuadros de rinitis alérgica a repetición, antecedentes familiares y personales de esta afección, dolor facial, cefalea, características de las secreciones, fiebre, edema palpebral y rinorrea purulenta.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pólipos nasales: no se observan masas ni tumoraciones alrededor de la mucosa o senos paranasales.

Rinofaringitis aguda: no se observa enrojecimiento de la faringe ni sensación dolorosa al deglutir los alimentos.

Traumatismos faciales: no se reportan lesiones traumáticas a nivel de la cara.

Blefaritis: no presenta inflamación del borde palpebral ni lesiones escamosas en las pestañas.

Impresión diagnostica:sinusitis crónica agudizada

Conducta a seguir: ingreso y valoración quirúrgica

EVOLUCION MÉDICA

Fecha: 11/6/13 Hora: 5:30 pm

Nombre y Apellido: José García Edad: 48 años

ID: sinusitis crónica agudizada

Valoro paciente en regulares condiciones, febril (38ºc), hidratado, que refiere dolor de cabeza y facial que es más intenso al movimiento, presión en la cara y malestar general. Niega nauseas y vómitos. En este momento no tiene apetito. Micciona y defeca con normalidad.

Examen físico

Piel y mucosas: normohidricas, normocoloreada.

Ap. Respiratorio: mv ligeramente disminuido, ruidos transmitidos. No estertores audibles, no tiraje. Fr: 21x´

Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad. No se auscultan