Historia clinica, antecedentes

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- Sistema Nervioso

Refiere dormir aprox. Seis horas al día con sueño no reparador. Refiere parosmias, terrores nocturnos y parálisis del sueño, niega presentar alucinaciones, desmayos, convulsiones, parestesias, cambios conductuales y movimientos involuntarios.

- Sistema Músculo-Esquelético

Refiere artralgia y crepitaciones, niega mialgias, flogosis, hiperlordosis, esguinces o luxaciones, limitación al movimiento, pie plano o genu varo.

10. EXPLORACIÓN FÍSICA

- Habitus exterior:

Paciente femenino de 18 años de edad, se encuentra consiente en tiempo, lugar y espacio, se nota tranquila y cooperadora. Limpia y con ropa casual.

- Somatometria y signos vitales:

TA: 110/70 FC: 64 l.p.m FR: 16 r.p.m TEMP: 36.5°c

Peso: 53 kg Talla: 1.57 m. IMC: 21.54 PERI. ABDOM: 67 cm

Ojos: Agudeza visual de 20/20, a la inspección se encontraron pupilas isocóricas, ojos grandes simétricos, sin dolor a la palpación y sin caída de vello en anexos oculares, conjuntiva y esclerótica rosada e hidratada sin hiposfagma, conducto lagrimal permeable, cornea e iris completos, con cámara anterior integra sin hipopion o hifema, movimientos oculares sin limitación, reflejo rojo presente, y en el fondo de ojo, se observó, vasos retinianos sin patologías, y excavación fisiológica integra.

Oídos: se observaron pabellones auriculares íntegros y simétricos, sin secreciones aparentes y sin perforaciones en lóbulos. Estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, no dolor a la palpación. En la otoscopia de ambos ojos, se observan escasas vibrisas, conducto auditivo externo permeable de color rosado, sin seborrea ni lesiones, escaso cerumen amarillento, membrana timpánica integra de color gris aperlado sin abombamientos y con reflejo luminoso presente, prueba de chasquido bilateral positivo y simétrico, prueba de weber negativa, central irradiada temporalmente bilateral, prueba de rinné ósea y aérea, negativas de 2 y 5 segundos respectivamente, ambos oídos.

Nariz: nariz centrada, pequeña, de coloración uniforme rosada, recta, tabique nasal integro sin aparente desviación, narinas permeables, palpación de senos paranasales sin dolor, en la rinoscopia se encuentran pocas vibrisas, mucosa rosada bien hidratada, cornetes sin hipertrofia e hiperemia, sin pólipos.

Boca: labios simétricos, rosados, bien hidratados y sin lesiones aparentes, mucosa hidratada, encías integras, sin gingivitis ni gingivorragia, dentadura limpia, blanca, sin caries y completa. Conductos de Warthon y Stenon presentes, mucosa de la base de la boca vascularizada, frenillo lingual presente y sin limitación al movimiento lingual, paladares blando y duro íntegros; orofaringe: úvula centrada, con amígdalas hiperémeicas, hipertróficas grado III, sin exudados ni criptas, reflejo de cortina y nauseoso presente.

Cuello: cuello corto, sin lesiones dérmicas aparentes, sin irritación yugular, palpación de cadenas ganglionares linfáticas sin dolor, adenopatías o adenomegalias. Tráquea palpable, sin dolor a movimientos traqueales, ni a la deglución, sin dolor a la palpación de anillos cartilaginosos laríngeos, y glándula tiroides no palpable.

Tórax

Anterior: tórax anterior simétrico, con color rosado uniforme al del resto del cuerpo, sin lesiones dérmicas aparentes, choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal línea media clavicular. En la auscultación se escuchan ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, desdoblamiento fisiológico presente en el 2do foco cardiaco, con pulso carotideo rítmico.

Posterior: tórax posterior normolineo, sin lesiones dérmicas aparentes y con presencia de poco vello, amplexión y amplexación simétricas, frémito vocal presente sin cambios a transmisión de la vibración. Percusión claro pulmonar. Campos pulmonares con hipoventalación basal bilateral.

Abdomen: abdomen plano, con ruidos peristálticos presentes, en percusión timpánico en marco colonico y epigastrio, mate en fosa iliaca derecha e hipocondrio derecho, sin dolor a la palpación profunda y superficial, sin visceromegalias, sin dolor al peloteo renal y puño percusión negativa.

Extremidades y columna: extremidades simétricas, íntegras, sin cicatrices, ni lesiones aparentes, llenado capilar inmediato de 2 segundos, eutérmicas, pulsos palpables y simétricos con buena intensidad (axilar, braquial, tibial, poplíteo y pedio.), sin presencia de masas, buen tono muscular, reflejos osteotendinosos positivos y sin limitación al movimiento.

Columna con curvaturas fisiológicas normales, sin dolor a la palpación, sin presencia de masas paravertebrales ni de apófisis espinosas, prueba de Adams negativas.

11. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS:

Reservado a la evolución

Nombre del médico responsable:

Firma: _______________________________________

D.G.P:________________________________________

Nombre y firma del alumno: Leonardo Sebastián Bravo Alonso

Registro: 2949176 Semestre: 2do

Fecha de Entrega: 09-03-16 Sello de la Unidad: