Historia clínica pediátrica. Antecedentes heredofamiliares

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Análisis del caso.

El día 15 de julio del 2017 el R.N. ingresa al servicio de neonatología, en la habitación de cunero fisiológico, los signos vitales están dentro de parámetros normales y no se encuentran alteraciones en la exploración física. Sin embargo sigue en observación en cunero fisiológico, aunque no se menciona el por qué.

El día 18 de julio del 2017 el R.N. cursa el cuarto día de vida extrauterina con un diagnóstico de: recién nacido eutrófico de término con adecuado peso para la edad gestacional. Sin embargo a la exploración física se observa un tinte ictérico por lo que se decide tomar laboratorios y se valora el egreso, previo a los resultados de laboratorio. Los resultados de laboratorio fueron los siguientes:

Laboratorios del día 18/07/17

- Reticulocitos: 3.4%

- Coombs directo: negativo.

- Grupo sanguíneo: 0 +

- Bilis total: 15.82 mg/dl.

- Bil directa: 1.68 mg/dl.

- Bil indirecta 14.14 mg/dl

Otros laboratorios sin alteraciones importantes.

Ictericia del recién nacido.

Definición:

Los recién nacidos desarrollan niveles elevados de bilirrubina durante los primeros días de vida, que serán mayores a los que presenta el adulto. La ictericia es la manifestación clínica de los niveles elevados de bilirrubina en la sangre, está la veremos clínicamente como una coloración amarillenta de la piel y mucosas.

Fisiopatología:

La bilirrubina es producto del metabolismo de la hemoglobina circulante procedente de la hemolisis de los eritrocitos, la enzima hemoxigenasa oxida al grupo hem, lo que ocasiona la ruptura en globina, hierro y protoporfirina; la protoporfirina se trasforma en biliverdina y luego en bilirrubina no conjugada por acción de la enzima biliverdina reductasa. Es transportada en la sangre hasta ser captada por el hepatocito, el cual la metaboliza mediante la UDPG deshidrogenasa convirtiéndola en bilirrubina conjugada; es excretada por el aparato digestivo donde colorea las haces y en ocasiones por la orina.

Cuando existen niveles elevados de bilirrubina se transporta en la sangre,, unida a la albumina, esta se deposita en los ganglios basales y puede causar encefalopatía aguda, que por lo regular sucede cuando hay niveles de bilirrubina entre 25 y 30 mg/dl. Si esto se trata de forma adecuada se puede prevenir la secuela neurológica que se llama kernicterus.

Cuadro clínico:

La ictericia se presenta en aproximadamente 60% de los niños a término y hasta en el 80% de los prematuros y por lo regular es una ictericia de tipo fisiológica, esta puede ser por la lactancia o por la influencia de la raza ya que por ejemplo los asiáticos llegan a presentar niveles más altos en las primeras 72 horas. Lo importante de esta entidad es identificarla y saber cuándo hay que iniciar un tratamiento.

Por ejemplo hay que iniciar un monitoreo cuando la ictericia inicia en las primeras 24 horas de vida, pues podríamos pensar en una hemolisis como causa, esto por una incompatibilidad sanguínea. También cuando los niveles de bilirrubina total se elevan más de .2 mg/dl por hora otra indicación de monitoreo es cuando hay niveles elevados de bilirrubina después de las 2 semanas de vida extrauterina y cuando la bilirrubina directa sea mayor del 20% de la bilirrubina total, pues nos podría estar indicando colestasis neonatal.

Algunas de las patologías que deberemos buscar ante niveles anormales elevados de bilirrubina son:

- Sepsis.

- Anemia hemolítica.

- Hipotiroidismo.

- DM.

- Policitemia.

- Atresia biliar.

- Hepatitis.

- Metabolopatias.

Entre otras.

Diagnostico.

Antes del egreso del hospital todos los recien nacidos deben tener niveles de bilirrubinas normales. Estos se deben medir en sangre. La ictericia es un signo por lo que hay que buscar su causa y así iniciar un tratamiento adecuando. Ante valores anormales de bilirrubina hay que solicitar:

- BH.

- Frotis periférico.

- Reticulocitos.

- Bilirrubina directa e indirecta.

- Prueba de coombs.

Diagnóstico diferencial:

Este diagnóstico se basara en las diferentes causas de hiperbilirrubinemia, la cual podemos dividir en conjugada o no conjugada. Por ejemplo:

Hiperbilirrubinemia no conjugada: Trastornos hemolíticos, defectos de los eritrocitos, trastornos hepáticos.

Hiperbilirrubinemia conjugada: infecciones, metabolopatias, autoinmunitaria, obstructiva. [pic 5]

Tratamiento:

Para el tratamiento de la ictericia tenemos la fototerapia o en casos mas severos exanguinotranfusion. La fototerapia consiste en exponer al R.N. a una fuente de luz radiante entre 425 y 475 nm, con espectro azul-verde, la luz solar es efectiva pero presenta riesgo elevado de quemaduras y deshidratación. Lo que hace este tratamiento es que la bilirrubina no conjugada modifique su estructura liposoluble a una forma hidrosoluble, llamada lumirrubina por varios mecanismo de acción qu son: foto isomerización y oxidación, para su excreción por piel, haces u orina. Para esta terapia el RN debe estar lo mas expuesto posible a la luz pero con los ojos cubiertos cn gafas opacas, para prevenir el daño retiniano, también se debe cuidar el estado de hidratación. La fototerapia se debe suspender cuando la bilirrubina disminuye a una zona de seguridad, si los niveles de bilirrubina aun se elevan a pesar de la fototerapia es recomendable trsladar al paciente a un hospital de tercer nivel para que se pueda intervenir con medicamentos como el fenobarbital o realizar un procedimiento como la exanguinotransfusion.