ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

...

Acude sin estudios paraclínicos

Terapéutica empleada. Resultados

Para control de hipertensión arterial sistémica grado 2: verapamil 120mg cada 8 horas, para control de insuficiencia renal crónica: dieta baja en proteínas, fosforo, potasio, sodio e ingesta de líquidos, tiempo con este tratamiento desde hace 10 años con respuesta favorable al tratamiento

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio

rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía,

hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia interrogadas y negadas

Aparato digestivo

alteraciones de la masticación y salivación,

disfagia, hiporexia, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia,

eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia,

características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena,

Rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal interrogadas y negadas. Refiere halitosis y disminución del apetito

Aparato cardiovascular

Dolor precordial, disnea de esfuerzo, edema, disnea Paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias, interrogadas y negadas. Refiere palpitaciones esporádicas intensas

Aparato renal y urinario

dolor renoureteral, anuria, poliuria,

Polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, interrogadas y negadas. Refiere oliguria de larga evolución, edema de miembros inferiores y palpebral de 3 semanas de evolución

Aparato genital masculino

Sin alteraciones de la libido, heterosexual, 10 parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de

cuerpo extraño en el periné y enfermedades de transmisión sexual interrogadas y negadas

Sistema endocrino

hipo o hiperactividad, aumento de

volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales

Secundarios, preguntados y negados. Refiere intolerancia al frio y al calor

Sistema hematopoyético y linfático

Palidez, disnea, astenia, sangrado, equimosis y adenomegalias interrogadas y negadas. Refiere palpitaciones esporádicas intensas de 3 semanas de evolución con síntomas acompañantes como disnea de medianos esfuerzos, mareo y dolor torácico, fatigabilidad y petequias

Piel y anexos

Coloración y pigmentación sin alteraciones. Prurito interrogado y negado. Pelo abundante y sin alteraciones. Xerodermia, hiperhidrosis y onicomicosis interrogadas y negada.

Musculoesquelético:

mialgias, dolor óseo, alteraciones en la marcha,

Hipotonía, disminución del volumen muscular, artralgias, limitación de movimientos y deformidades.

Interrogadas y negadas.

Sistema nervioso

Parecías, plegias, parálisis, parestesias, movimiento anormales alteraciones de la marcha, vértigo y mareos interrogadas y negadas. Refiere cefalea migrañosa de intensidad 8 en escala análoga visual que aumenta con cuartos muy iluminados y disminuye con el reposo

Órganos de los sentidos

Alteraciones de audición, visión, olfato, gusto y tacto, interrogados y negados. Mareo y sensación de líquido en el oído interrogado y negado.

Esfera psíquica

tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia,

Disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas,

Suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía interrogadas y negadas. Buenas relaciones personales

Síntomas generales:

Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso interrogada y negada. Refiere disminución del apetito desde hace 2 semanas

Exploración física

Pulso: ___90__ por min

Presión arterial (PA): _140/90____ mm.Hg.

Temp. __37.5___ºC

Frecuencia respiratoria (FR):__17 respiraciones___por min

Frecuencia cardiaca (FC):__90 latidos___ por min

Peso: __74_____ kg

Talla: ___1.75____ m

Índice de masa corporal: ____24.16___ (peso normal)

Otros pertinentes: ________negados___________________________

Paciente masculino adulto de edad aparente a la cronológica con actitud libremente escogida consiente orientado en las 3 esferas, integro al 100% con estado nutricional bueno facie no característica de constitución mesomorfica lenguaje coherente sin apreciación de movimientos anormales de tez clara con buen implante de cabello y pelo de ojos castaños con buena cooperación con vestido adecuado para el tiempo y de acuerdo al clima con buen aliño sin alteraciones ni trastornos en la marcha

Cabeza

Cráneo: normocefalo. Cabello bien implantado, teñido de color castaño claro, de distribución y cantidad normal y de textura suave. Piel cabelluda sin alteraciones. Sin presencia de tumoraciones. No se palpan enostosis, exostosis, cicatrices y nódulos,