HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS “METODO DE WEED”

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***Cuando se consigna el HCOP un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:

- Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc.

- Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.

- Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar el listado de problema) encontrados en el paciente ordenándolos del más al menos importante (jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:

- Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación clínica.

- A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de cada problema activo.

- Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:

LISTA DE PROBLEMAS

23.4.010 No. 1 Angina de pecho----------------)

Dr. Peña No. 2 Diarrea-------------------------)

8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal ------------)

No. 4 Antecedente de alcoholismo------------)

No. 5 Onicomicosis ambos pies---------------)

*Nota:

En Semiología de Tercer Año, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como activo.

Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al momento de egresar el paciente.

NOTA: CONSULTAR DOCUMENTO: COMO ELABORAR UNA LISTA DE PROBLEMAS

Ejemplo:

LISTA DE PROBLEMAS

5/febrero/010 No. 1 Pérdida de la conciencia------------------------)

Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo ---------------)

Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior----------------)

8:00 hrs.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado.

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.

Problema No. 1 Síndrome piramidal[pic 4]

2. DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución).

Deben redactarse de forma decorrida y no en columna.

Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis y que por supuesto tengan relación con el problema que se está desarrollando. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente durante la entrevista.

Ejemplo:

Datos subjetivos:

Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30 minutos de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.

Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años

3. DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:

Datos objetivos:

P/A: 180/100 mm de Hg

Estuporoso

Desviación de la mirada hacia el lado derecho

Hemiplejia izquierda

Babinski izquierdo

4. ANÁLISIS

En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando.

- Para fines del curso de Semiología:

Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué? apoya la primera posibilidad