EL PROCESO DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

...

I

Base de Datos

III

Plan

Inicial

II

Lista de Problemas

IV

Notas de

Evolución

Líneas de alimentación

- Base de datos

- La lista de problemas

- El plan inicial de trabajo para cada problema

- Las notas de evolución

En síntesis:

Los DATOS BASICOS, se obtienen de la historia clínica cuidadosamente elaborada, la que contiene el llamado perfil del paciente, los antecedentes, el síntoma principal, la enfermedad actual, la revisión por sistemas, el examen físico completo y los exámenes auxiliares que hubiere. Estos datos básicos, son admitidos constantemente y su valor depende de la validez, confiabilidad, importancia y pertinencia de la información obtenida.

Los PROBLEMAS, se les identifica y formula numerados y fechados según su momento de reconocimiento y de acuerdo con el nivel más alto de comprensión que tenga de la situación el que hace la historia. A la vez de tabla de contenido sirve de índice de los problemas de salud presentes y pasados del paciente y por eso se coloca al principio de la historia clínica.

Los PLANES, son itemizados para cada problema de acuerdo a consideraciones diagnósticas, terapéuticas y de educación para el paciente. Aquí se incluyen las sospechas diagnósticas y los despistajes, para lo cual se harán ampliaciones de anamnesis, se pedirán pruebas de laboratorio, se practicarán exámenes especiales o se pedirán interconsultas o simplemente se planteará una observación continua.

Las NOTAS DE EVOLUCION, se numeran y rotulan siguiendo y analizando cuidadosamente cada problema, de modo que se pueda reajustar la lista y los planes iniciales a medida que nuevos datos o una variación de los anteriores van siendo obtenidos. Estas notas se estructuran de acuerdo con los subjetivos, datos objetivos, la interpretación (evaluaci6n, comentario o apreciación), que se hace respecto a la situación y los Planes a seguir, siguiendo el esquema dado para los planes iniciales.

Examinemos los pasos a dar en concordancia con cada una de estas partes de una historia cl1nica orientada .al problema:

- La Informaci6n de base (DATOS BASICOS):

Todo trabajo clínico empieza reuniendo informaci6n la que inicialmente debe ser tan completo como sea posible o lo permitan las limitaciones impuestas por el malestar, los gastos o el riesgo para el paciente y aunque como veremos, esta parte de la historia clínica no difiere esencialmente de la historia tradicional y se insiste en la anamnesis cuidadosa (interrogatorio) y el examen físico completo como elementos fundamentales, no disminuye por ello la eficacia del enfoque hacia el problema, que exige DEFINIR aquellos datos básicos que nos van a permitir identificar como PROBLEMAS a tratar las anormalidades que estos datos revelan.

Los DATOS BASICOS, resultan pues del escrutinio que se hace de la informaci6n obtenida por uno o más de los procedimientos ya conocidos y que son:

- EL INTERROGATORIO.- Comprende:

- La identificación del paciente.

- El perfil de vida, referido al paciente como persona y que describe un día de su vida y datos socio-demográficos pertinentes.

- El (los) síntomas (s) principal (es)

- La (s) enfermedad (es) actual (es)

- Los antecedentes

- La revisi6n por sistemas

La enfermedad actual, registra los hechos más relevantes acerca de la salud del paciente. Cada hecho debe ser discutido separadamente recogiendo la informaci6n relativa a cada uno de donde provenga: del paciente, de un familiar, de un amigo, de una historia antigua, de los informes de laboratorio o patol6gicos, del radiólogo, etc. Si la informaci6n no es muy confiable se la omite o se le considera como otro importante dato de la historia.

De manera general, la enfermedad actual puede caer en una de las dos siguientes categorías:

1era.- Aquella en que el problema, no tiene diagnóstico y empieza con un síntoma o un hallazgo anormal, y

2da.- Aquella que ya tiene su diagnóstico con nombre propio y que resulta de recaídas de una bien definida enfermedad aguda o crónica.

Para la primera categoría se debe empezar por designarle un nombre, tal vez derivado del síntoma principal y efectuar su riesgo cronológicamente. Para ambas categorías se consideran 4 tipos de informaci6n:

- La de los síntomas en detalle.

- La de los datos objetivos (por ejemplo el informe radiológico que obra en la historia clínica antigua; el E.C.G. o un resultado que trae de la calle, etc.).

- La de los tratamientos recibidos, y

- La informaci6n que corresponde a los datos negativos más importantes.

Ha sido costumbre en el pasado mezclar estos 4 tipos de informaci6n adhiriéndose al principio de la exacta cronología, sin embargo mucho mejor resulta adherirse al registro separado de estos 4 tipos de información, pues, las omisiones resultan más aparentes y es mas fácil discernir el relativo balance que puede haber entre los datos subjetivos y objetivos. Además la capacidad analítica y el comando de la información del estudiante o del médico se podrán revelar, según sea el modo como han agrupado los datos y optado, por los datos negativos más significativos.

En verdad nadie registra todo lo que dice el paciente, ni toma en cuenta toda la información que proviene de historias previas. El análisis y la selecci6n siempre están presentes y el grado en que ese análisis y selecci6n se efectúa con inteligencia, con sentido de discriminación y exhaustivamente quedará revelado de manera muy explícita en un relato estructurado de la enfermedad actual.

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