HISTORIA CLÍNICA DE TRAUMA

...

FC: 69x1

FR: 18x1

TA: 120-80 mmHg

2. Somatometría

Peso: 52 kg

Talla: 1.70 cm

- Exploración general

Paciente masculino de 14 años de edad consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica, en posición actitud libremente escogida, tez blanca de buena coloración e hidratación, sin facies características, sin marcha y viste de acuerdo a su sexo.

4. Exploración regional

Cabeza

A la inspección se observa normocéfalo, simétrico, sin presencia de lesiones primarias o secundarias. Cabello corto, abundante, lacio, sin canicie y sin signos de alopecia, pediculosis y seborrea.

A la palpación de la cabeza se confirma buena implantación de cabello y no se palpan zonas dolorosas, nódulos, ni endostosis.

Órganos de los sentidos

- OJOS

A la inspección en la región palpebral no se observa la presencia de ptosis, ni lesiones primarias o secundarias, sin entropión o ectropión y blefaritis. Las conjuntivas se encuentran sin pterigion, pinguécula, xeroftalmia, epifora, chalazión. No se palpan zonas dolorosas.

Pestañas y cejas bien implantada, sin presencia de foliculitis, orzuelo, pediculosis. Resistencia a la presión de globos oculares simétricos, sin dolor a la palpación.

Fondo de ojo, se pueden apreciar reflejo rojo, sin alteraciones en los cruces arteriovenosos, sin exudados ni hemorragias.

Agudeza visual por medio de la carta de Snellen: OD-20/70 OI-20/70

- OIDOS

A la inspección se encuentra pabellones auriculares simétricos, sin alteraciones ni signos de lesiones.

Por medio de otoscopia, se observa los conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica integra, de color gris perla, cerumen escaso de color amarillo. Con buena agudeza auditiva en ambos oídos.

- NARIZ

Simétrica, de tipo recta, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones.

Por medio de rinoscopia anterior se observa el conducto nasal permeable, presencia de vibrisas, mucosa no congestiva de color rosado, sin hipertrofia de cornetes y sin desviación del tabique nasal, sin epistaxis.

Se realiza prueba de olfación con esencia de café y canela de los cuales la paciente pudo reconocer sin problema.

- BOCA

A la inspección externa se observan labios gruesos, rosados, húmedos, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea.

A la inspección interna se ven encías no congestivas y lengua sin alteracion ni desviación lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia. Amígdalas y úvula normal.

Cuello

A la inspección de cuello simétrico, de forma cilíndrica, sin presencia de lesiones primarias y secundarias, ni pletora yugular no hay deformidad. No presenta rigidez o limitaciones en los movimientos.

A la palpación de cuello no se perciben atrofias musculares y cadenas ganglionares. Tiroides no palpable. Tráquea flexible y movible, pulso carotideo presente en ambos lados, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal.

Tórax

A la inspección pasiva se encuentra tórax simétrico y sin deformidad.

A la inspección activa se observa patrón respiratorio normal, con movimientos de amplexión y amplexación simétricos. Frémito táctil simétrico en todos los campos pulmonares. Sin dolor a la palpación.

A la auscultación murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos agregados. Vibraciones vocales normales, sin presencia de egofonía, pectoriloquia, ni pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin ruidos agregados.

Abdomen

A la inspección se observa abdomen simétrico, plano, y sin presencia de lesiones primarias y secundarias.

A la auscultación se obtienen movimientos peristálticos normales.

Con la percusión se encuentra sonido timpánico en todos los cuadrantes.

Al realizar la palpación superficial no se percibe ninguna zona de dolor.

A la palpación profunda no se perciben megalias en hígado, bazo, ni distensión de vejiga. Giordano negativo.

LOCOMOTOR

Extremidades superiores

A la inspección se observan extremidades superiores integras, sin limitación de movimiento, ni dolor, tegumentos de coloración blanca similar al resto del cuerpo, con lesiones de aproximadamente 10 cm de largo en ambos brazos; lesión de 5 cm de largo en ambas palmas de la mano. Implantación de vello de acuerdo al sexo, con actitud anatómica normal, ni deformidades.

A la palpación se obtiene tono muscular normal y similar en ambos lados, sin presencia de nódulos, masas, ni tofos. Sin limitación de movimiento activo, pasivo y contra resistencia con valor de 5/5 según la escala de Daniels, reflejos en ambas extremidades. Pulsos axilar, braquial, radial, cubital presentes de buen tono, frecuencia e intensidad a ambos lados.

Extremidades inferiores

A la inspección de extremidad inferior derecha se observa integra, con presencia de lesión longitudinal de aproximadamente 30 cm de largo y un cm de ancho, que a su alrededor se observa tegumento de color verdoso y morado. Al lado derecho de esta lesión se localiza otra lesión transversal de aproximadamente 10 cm de largo. En la región posterior se localiza una lesión transversal de aproximadamente 10 cm largo. El resto del tegumento es similar al resto del cuerpo. Implantación del