Ejemplo de historia clinica geriatrica

...

[pic 3]

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca

12 AÑOS

Ciclos regulares (si/no)

SI

Ritmo (f/d/c)

28/7

FUM

Hace 28 años

Dismenorrea

Negado

I.V.S.A

19

N° parejas sexuales

1

Métodos anticonceptivos o de prevención

Negado

N° de embarazos

14

Partos

5

Cesáreas

3

Abortos

6

Óbitos

1

Complicaciones

Negado

Fecha de última citología (pap.)

Hace 1 año

Resultado

Normal

Fecha ultima mamografía

Mayo 2015

Resultado

Normal

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales:

Aumento Apetito, Inquietud nocturna, Insomnio.

Órganos de los sentidos:

Secrecion lagrimal, Fotofobia, Dolor ocular, Diplopia, Presbicia, Obstruccion nasal unilateral, disgeusia.

Aparato Respiratorio:

Tos, Disnea relacionado a las ronchas,

[pic 4]

Aparato cardiovascular:

Dolor torácico, Claudicación Intermitente, Palpitaciones, Alteraciones Vasomotoras Periféricas, Edema Extremidades

Aparato digestivo:

Nauseas.

Endocrino y metabólico:

Intolerancia al Calor, Temblor, Hirsutismo, Aumento de peso.

Sistema músculo esquelético:

Mialgias, Calambres, Contracturas, Debilidad Generalizada, Dolor y Rigidez articular con deformación. Limitación de movimientos en articulaciones. Dolor oseo generalizado.

[pic 5]

Aparato genitourinario:

Poliuria.

Aparato reproductor:

No refiere alteraciones

Hematopoyético y linfático:

No refiere alteraciones

Piel y anexos:

Macula Violacea en cara anterior del peroné medial en ambas piernas

Neurológico y psiquiátrico:

No refiere alteraciones

[pic 6]

EXPLORACION FISICA

1° Signos vitales.

Frecuencia cardiaca

60 lpm

Presión arterial

138 / 70 mmhg

Frecuencia respiratoria

13 rpm

Temperatura

36°

Índice tobillo/brazo

Peso

96

Altura

155

IMC

39.96

2° ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE

Orientado en 3 esferas , Cooperadora, Bien hidratada, Consciente.

PIEL Y ANEXOS:

Macula color violáceo, de bordes irregulares, a la altura del peroné medio, de aproximadamente 15 cm, en ambas piernas.

Varices tortuosas en ambas piernas a nivel de pantorrilla.

Cabeza: Sin alteraciones aparentes

[pic 7]

Ojos:

Opacidad cristalino derecho, estrabismo divergente.

Fondoscopia:

No valorable por catarata y ojo izquierdo no se observa reflejo rojo

Oídos:

Sin alteraciones aparentes

Otoscopia:

Sin alteraciones aparentes

[pic 8]

Nariz:

Sin alteraciones aparentes

Rinoscopia:

Sin alteraciones aparentes

Boca: Labios, Mucosa oral, Encías, Faringe, Paladar blando y úvula

Sin alteraciones