FORIAS, TROPIAS Y MOTILIDAD OCULAR.

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Para una adecuada categorización se deben de tener en cuenta características como la dirección ya que puede ser endotropia, exotropia, hipertropia hipotropia o ciclotropia o en otras palabras si la desviación es nasal, temporal, superior, inferior o torsional (Vargas, 2006). Y según la magnitud, o sea el valor en dioptrías prismáticas de la desviación para una distancia y posición de mirada en concreto (Borrás et al, 2010).

Los exámenes más utilizados para determinar la existencia de desviaciones son los cover test, estos son pruebas objetivas en la cuales la interrupción fusional es controlada sin embargo esta requiere que el paciente cuente con una fijación bifoveal estable y niveles similares de A.V que permitan el movimiento de refijación inducido mediante la oclusión.

De manera similar la prueba de krimsky y el test de hirshberg pueden especificar el ángulo de desviación, el grado de alineamiento en los ejes visuales y el valor del kappa.

Los dos primeros, respectivamente se basan en la ubicación del reflejo luminoso dentro de la córnea, por lo tanto pueden existir dos posibles resultados: reflejos centrados, es decir que coincidan con el centro pupilar refiriéndose a un ortotropia (sin desviación)y descentrados según el alejamiento progresivo del reflejo, donde cada mm corresponde a 7º o a 15 D prismáticas indicando así la dirección (nasal o temporal) de la desviación (Soto, 2012).

Se conoce como kappa, el ángulo que exista entre el eje visual que esta determinado por la fóvea y el eje de la pupila, lo ideal es la correspondencia entre estos dos o sea un kappa neutro o equivalente a cero. De forma similar el reflejo luminoso define el valor del kappa si es positivo puede deberse a un exotropia entretanto un kappa negativo asimila la existencia de una endotropia (Camacho, 2009).

Y el ACA es la cantidad de convergencia ocular por cada dioptría de acomodación, considerándose una relación normal de 4 a 6 Dpt (Camacho, 2009).

METODOLOGIA

Primeramente se tomó medida de la distancia interpupilar del paciente con ayuda de un pupilometro digital, después se realizó el test de hirshberg a una distancia de 30 cm para ello el paciente tenía que mantener la visión fija sobre la luz de una linterna interpuesta entre su línea de fijación y la del examinador en este se valoró la alineación ocular según la ubicación del reflejo luminoso dentro la córnea, y dependiendo de la descentración del reflejo con respecto del borde pupilar eran 15º, en medio del iris 30º y en el borde del iris 45º según fuera el caso. Luego de manera similar, se le pidió al paciente que fijara constantemente sobre una fuente luminosa puntual para determinar el valor del kappa si el desplazamiento era temporal o nasal se ocluía el otro ojo para buscar la recuperación o centraje del reflejo.

En base a los resultados obtenidos en el dirección de los reflejos corneales, se aplicaron prismas de potencia creciente en el ojo contralateral del evaluado, debido a la ley de inervación bilateral que induce un movimiento de compensación en el ojo a evaluar, el valor prismático con el cual se centró el reflejo en el ojo opuesto fue la cifra objetiva de la desviación.

Posteriormente se le solicito al paciente que se sentara cómodamente con la cabeza recta y se le ocluyo el OI, para examinar las ducciones en su OD, se le pidió que fijara y siguiera la luz con su OD y que en ningún momento moviera la cabeza mientras el examinador desplazaba la linterna en las diferentes posiciones de mirada de forma lenta y continua, este procedimiento se repitió en su OI. De manera similar se desplazó la luz para comparar las acciones de los músculos yunta determinando así los movimientos binoculares de AO en la misma dirección y sentido.

Después se aplicó el cover test alternante en el paciente emétrope, mientras este mantenía la fijación en una cartilla de VP una línea inferior a su mejor AV para ello se cubrió alternadamente el OD y el OI y se observó la dirección del movimiento que realizaba el ojo desocluido, la acción de pasar el oclusor de un ojo a otro fue rápida sin embargo al mantener el oclusor sobre un ojo se esperó un tiempo de al menos 3 seg para conseguir una eliminación total de la fusión, este procedimiento se repitió varias veces tanto para OD como para OI, y también se llevó a cabo con la luz de una linterna.

Con la interpretación de los resultados en el cover test alternante finalmente se procedió a desarrollar el prisma cover test, en este se realizó la oclusión alternada de los ojos mientras se colocaban prismas de diferente base y de forma creciente según la dirección de la desviación observada hasta que no existiera ningún movimiento ocular, cabe resaltar que el paciente mantenía la visión sobre una cartilla de VP a una distancia de 40 cm.

Para el cálculo del AC/A (heteroforias) como paso final, se midió empleando el método de Von Graefe, primero para visión lejana, se colocó al sujeto en el foropter y empleando los lentes del este se le pidió que observara una línea vertical de letras (20/40) ubicada a 3 metros. Luego ante el OI se ubicó un prisma de 6D∆ base superior y en el ojo derecho prismas entre 12 y 15D∆ base interna. Luego se empezaron a disminuir lentamente los prismas base interna hasta el momento en que el sujeto reportara ver alineadas verticalmente las letras.

Ya para la heteroforia en visión próxima, se tuvieron en cuenta los resultados arrojados en el prisma cover test.

RESULTADOS Y DISCUSION

Como se mencionó antes el test de Hirshberg evalúa la presencia de tropias o ángulos kappa asimétricos, el paciente en su OD presentó un reflejo nasal sin embargo este fue recuperado totalmente al ocluir el OI, por lo tanto se descarta la existencia de un kappa positivo, no obstante el restablecimiento podría indicar la presencia de una posible desviación en este ojo más específicamente de una exoforia.

Viendo esta dificultad, se utilizó un prisma de 2D∆ con base nasal en el OI, es decir en su ojo contralateral debido a la ley de inervación bilateral que efectivamente genero un centraje del destello luminoso en el OD, por lo que la descentración inicial tuvo un valor de 2º con respecto al eje pupilar, puesto que cada grado es igual a 2D∆. Entretanto su OI señalo la posibilidad un ángulo kappa positivo ya que el reflejo de la luz se desplazó vía nasal y por ende se presento una exodesviacion, las causas de este pueden ser motoras debido daños en el tono muscular, inserciones anómalas, lesiones