GEISSON LEANDRO PEÑA MALAGÓN U.D.C.A. MEDICINA SEXTO SEMESTRE SEGUNDO SEMESTRE DE 2016 HISTORIA CLINICA # 01 FECHA: 30/AGOSTO/2016 IDENTIFICACIÓN Edad: 52 años Sexo: Masculino Ocupación: “supervisar mesas” y actualmente pensionado (pensión del p

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- PLAN DE MANEJO INTEGRAL:

Farmacologico:

- Olanzapina / Tabletas de 5mg / Vía oral / Dosis de 5 mg 1 diaria e ir titulando si es necesario hasta llegar a dosis terapéutica o tope de 10 mg cada 12 horas

- Levomepromazina / Tabletas de 25mg / Vía oral / Dosis de 25 mg en la noche.

- Biperideno / Tableta de liberación retardada 4mg / Vía oral / Dosis 4mg en la mañana

No farmacológico:

- Mantener control psiquiátrico cada 8 días

- Educación de las capacidades sociales

- Psicoterapia familiar

- PARACLINICOS:

- Laboratorio:

- Cuadro Hemático; para detectar alteraciones de las células sanguíneas como neutropenia por fármacos.

- Perfil Lipídico completo. alteraciones por fármacos asociadas a síndrome metabólico.

- GOT y GPT para evidenciar función hepática por reacciones adversas de medicamentos.

- Glucemia

- BUN y Creatinina sérica para evidenciar función renal, ya que si el paciente tiene falla renal se debe hacer ajuste en dosis o cambio de medicamento.

- Imagenologia:

- RNM de cerebro para poder evidenciar si la patología del paciente es de etiología orgánica.

- PRONOSTICO: Estacionario

- ANALISIS: Paciente masculino de 52 años de edad aparentemente sin signos de SIRS quien experimento un cuadro clínico de esquizofrenia episódica de tipo paranoide hospitalizado por primera vez, quien reconoce las características principales de sus crisis, mantiene buen contacto con sus familiares y desea recuperarse lo más pronto posible en servicio de hospitalización.

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GEISSON LEANDRO PEÑA MALAGÓN

C.C: 1075668610

EXAMEN MENTAL #2:

- Presentación, porte y actitud: Paciente de 27 años de edad aparentemente que se encuentra en regular estado general aparente, con porte adecuado al entorno, que ingresa acompañado del enfermero de turno, de constitución normolinea, no presenta temblores, no presenta movimientos involuntarios, aparentemente con sensopersepción no conservada, poco colaborador, se muestra indiferente hacia el número de personas en el momento de la entrevista, se acerca y se aleja del examinador, se muestra hipermímico, demuestra demasiado interés.

- Conciencia: Paciente con estado de conciencia alerta

- Orientación: El paciente aparentemente no se encuentra ubicado en tiempo, persona ni espacio.

- Atención: Paciente hiperproséxico

- Memoria: No se evidencia alteración en la memoria a corto y largo plazo.

- Inteligencia: Con alteraciones mecánicas, de abstracción, y de aspecto social producto de su retardo mental.

- Alimentación: No refirió alteraciones alimenticias.

- Sueño: El paciente no informo deficiencias o alteraciones del sueño, pero tampoco fueron indagadas en profundidad.

- Pensamiento:

Curso: bradipsiquico e incoherente.

Contenido: Es difícil evidenciar el contenido del pensamiento.

Asociación de ideas: Respuestas tangenciales e irrelevantes y disgregación.

- Lenguaje: Bradilalico a menudo con mutismo, en donde se evidencia un lenguaje parafrasico y estereotípico en donde dice “todo bien”, además de una disartria muy marcada.

- Afecto: ansiedad y agresividad.

- Sensopercepción: alucinaciones visuales con personas de raza negra o con animales.

- Conducta y actividad motora: Paciente presenta rigidez en miembros superiores en la marcha, sin estereotipias motoras

- Juicio/Raciocinio: Paciente con juicio suspendido por disminución en la capacidad de comprensión abstracción y síntesis originados en un debilitamiento de la atención.

- Introspección: El paciente no está consciente de su enfermedad

- Prospección: Nulo

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