HISTORIA CLINICA DE MEDICINA

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- Tejido celular subcutáneo :

Paciente con leve distribución de tejido celular subcutánea aumentada en región abdominal y presenta edema de ambos miembros inferiores con signo fóvea ++/++++.

- Sistema osteoarticular:

Presente movimientos lentos por molestia de vías parenteral pero refiere poder movilizarse sola, no hay signos de inflamación, no presenta lesiones.

- Linfadenopatia:

Paciente no presenta ningún ganglio o grupo ganglionar alterado, no se palpan ganglios en la región axilar, cervicales, submentoniano, submandibular, mediastinos, supraclaviculares e infra claviculares. Sin palpación en regiones occipitales, inguinales y poplíteos.

- Examen Regional

Cabeza:

Paciente presenta cráneo normocéfalo, de tamaño mediano, con simetría y sin ninguna alteración.

- Ojos:

Paciente presenta ojos sin ninguna alteración, cuenta con buena motilidad ocular, color adecuado de escleras, presenta leve edema palpebral matutino, conjuntivas, pupilas y corneas normales sin alteraciones.

- Nariz:

Paciente presenta nariz forma alargada, sin aleteo nasal, no presenta secreción alguna, no presenta desviaciones, correcta permeabilidad de las fosas nasales, no presenta puntos dolorosos ni alguna molestia en dicha área.

- Boca:

Paciente presenta los labios levemente secos, sin palidez, simétricos, de aspecto delgados sin ninguna lesión, secreción o deformación.

Paciente no presenta cianosis, ni lesiones, la lengua es de tamaño normal, color rosado oscuro, no cuenta con alteraciones papilares en papilas gustativas, no presenta ulceraciones u otras lesiones.

- Dientes:

Paciente presenta la mayoría de piezas dentarias, no presenta prótesis ni alteraciones. Las encías son de color rosado, no presentan palidez, ni tumefacción, no hay supuración, no presenta sangrado y pigmentaciones.

- Orofaringe:

Paciente presenta color normal rosa tenue, poco pálido y no presenta de lesiones, amígdalas normales, úvula, pilares, paladar duro y blando normal.

Cuello

- Movilidad:

Paciente presenta leve rigidez en el cuello y nuca, la movilidad es normal, no presenta dolor, ni tumoraciones a la evaluación.

- Tiroides:

Paciente no presenta alteración en tiroides, presenta tamaño - normal, a la palpación no presenta dolor, nódulos ni sensibilidad al tacto o movimientos.

Tórax y pulmones

-Inspección:

Paciente presenta tórax de forma normal, simetría estática y dinámica, presenta tipo de respiración taquipneica en intensidad, profundidad y ritmo levemente aumentados , patrón respiratorio adecuado, sin alteraciones de ventilación, no presenta ginecomastia, no presenta tiraje supraclavicular, supraesternal, intercostal y subcostal.

- Palpación:

Paciente presenta ampliación conservada, simetría en ambos hemitórax. La palpación de las vibraciones vocales se encuentra normal, a la palpación en ambos campos pulmonares, con ambas manos, tanto en la cara anterior y posterior, en la región supraclavicular y supraescapulares.

- Percusión:

Al percutir, en la región anterior, posterior y lateral se encuentra sonoridad adecuada, sin alteración en ambos hemitórax. No presenta alteración alguna ante percusión.

- Auscultación:

Al auscultar, ambos campos pulmonares, en la región anterior y posterior se ausculta murmullo vesicular normal, no alterado en ambos hemitórax, no presenta roncantes, estertores sibilantes y soplos auscultados en la región anterior y posterior. No se ausculto región lateral. En cuanto a la auscultación de la voz el paciente no presenta alguna alteración en región anterior y posterior. Presenta adecuada auscultación de la voz, sin presentar pectoriloquia, pectoriloquia áfona y broncofonía.

- Cardiovascular

Inspección:

Palpación: Impulso apical presenta y levemente aumentado.

Percusión: Adecuada matidez en área cardiaca y hepática., evaluadas en ambos hemitórax. Adecuada sonoridad en áreas percutidas.

Auscultación:

-Ruidos cardiacos: De amplitud moderada, ruidos cardiacos fuertes. Ruidos taquicardicos.

Soplos: Se ausculta soplo diastólico en el foco Erb 2/6. De moderada intensidad.

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