Hemodialisis, conceptos

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la TM dividida (es decir corregida) por la concentración sanguínea del soluto y se calcula de forma similar al K renal: K renal (ml/mn) = Cu x Vo / Cs Cu: concentración del soluto en orina (mg/ml). Cs: concentración del soluto en sangre (mg/ml). Vo: volumen minuto urinario (ml/min). K del dializador (ml/mn, medido desde el líquido de diálisis). Se calcula de forma similar, midiendo su concentración en el líquido de diálisis y conociendo su volumen. Esta técnica es precisa, pero requiere la recogida completa del líquido de dialisis. Actualmente existen en el mercado monitores, que determinan la concentración de urea “on-line” en el líquido de diálisis o que permiten la colección en alicuotas del líquido de diálisis para la determinación de solutos y que ahorran la recogida completa del líquido de diálisis. La fórmula es la siguiente: Cd * Vd / Cs Cd: concentración del soluto en el líquido de diálisis (mg/ml). Vd : volumen minuto del líquido de diálisis (ml/min). Cs: concentración del soluto en sangre (mg/ml).

Cuando queremos medir el K total durante toda la sesión de diálisis, la Cs se obtiene de la siguiente forma: Cs= (Cs1 - Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2) Cs1: Concentración del soluto prediálisis (mg/ml). Cs2: Concentración del soluto posdiálisis (mg/ml. Y la fórmula completa será: K dializador (ml/mn): Cd x Vd / ((Cs1 - Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2)) K dializador (ml/mn medido desde el compartimiento sanguíneo). Se calcula el descenso del soluto tras su paso por el dializador. Se obtiene multiplicando el flujo sanguíneo por el porcentaje de descenso de la concentración de soluto a su paso por el dializador. K dializador (ml/mn): (Cse - Css)/Cse x Fs Cse: concentración del soluto en sangre a la entrada del dializador (mg/ml). Css: concentración del soluto en sangre a la salida del dializador (mg/ml). Fs: flujo sanguíneo (ml/min. Con esta fórmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos añadirle el componente de K por UF, que se obtiene por la siguiente fórmula: Css/Cse x FUF FUF : flujo de ultrafiltración (ml/min) El K total de un dializador será la suma de los K por difusión y UF y se expresa en ml/min. [(Cse - Css)/Cse x Fs] + [Css/Cse x FUF]

La ventaja del concepto de aclaramiento (respecto a la TM) para medir el rendimiento de un dializador es que es independiente de la concentración del soluto en sangre. También partiendo del K se puede medir la TM global durante una sesión de HD: TM global: K x ((Cs1 - Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2)) x Td Td: tiempo en diálisis (min). Dialisancia Es similar al K y se aplica cuando el soluto a estudiar existe a la entrada del líquido de diálisis. Si un soluto no está en el líquido de diálisis, entonces la dialisancia es igual que el aclaramiento. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DE LA DIÁLISIS Se enumeran en la (Tabla 1). Eficacia del dializador Se estima por la constante de transferencia de masas KoA que determina la forma y altura de la curva que relaciona el Fs y el K (Figura 3). Sus valores son suministrados por el fabricante del dializador y determinados “in vitro”. Para dializadores estandard sus valores son de 300-500 y para dializadores de alta eficacia pueden ser superiores a 700. Conociendo el KoA, se puede estimar el K para determinado Fs. Como puede verse en la (Figura 3), con dializadores de alta eficacia, el incremento de los K que acompaña al incremento del Fs, es significativamente mayor que el que ocurre con dializadores de menor KoA.

Superficie eficaz (A): A mayor superficie, mayor difusión. Un factor limitante es el volumen sanguíneo extracorpóreo. Se deben reducir los espacios muertos mediante un óptimo diseño de la geometría del dializador. La relación superficie eficaz/volumen sanguíneo es mejor en los dializadores capilares. Efecto del flujo sanguíneo Para un dializador de superficie mediana, con un Fd de 500 ml/min, el K de un soluto pequeño como la urea varía según el Fs de la manera mostrada en la (Tabla 2). Como veíamos en la fórmula del K (desde el compartimiento sanguíneo), éste resulta de multiplicar el Fs por el % de extracción del soluto por parte del filtro. Sin embargo, al aumentar el Fs, el incremento del K es relativamente menor. Utilizando dializadores estandar, tiene mínimas ventajas en términos de K, aumentar el Fs por encima de 350 ml/min. Para optimizar los Fs altos hay que utilizar dializadores de alta eficiencia que son aquellos que tienen un elevado KoA, según se describía en el apartado de difusión. Así, si para un dializador de moderada eficiencia el incremento de Qb de 200 ml/min a 400 ml/min implica un incremento de K de 25 %, para un dializador de elevada eficiencia este incremento será del 40 %. Efecto del flujo del líquido (Fd) de diálisis El aumento del K de solutos por difusión también depende del Fd. A mayor Fd, mayor K, aunque habitualmente no es muy importante. Para Fs entre 200-300 ml/min, los Fd óptimos son de unos 500 ml/min. Cuando se usan dializadores de alta eficiencia con Fs mayores de 350-400 ml/min, empleando Fd de 800 ml/min se consiguen incrementos de K urea del orden del 10%, aunque no aporta ventajas para el K de ß2 microglobulina.

Influencia del peso molecular (PM) Cuanto menor es el PM mayor es su velocidad, colisionando más frecuentemente con la membrana, lo que facilita su transporte por difusión. Para moléculas de bajo PM (urea=60 daltons) el pasaje dependerá principalmente de la resistencia en la película de sangre (Rs) y el líquido de diálisis (Rd), y será función, en gran medida, de los Fs y Fd. Para moléculas de mediano PM (500-5000 daltons, ej: vitamina B12=1355 daltons) el principal factor limitante de la permeabilidad será la resistencia de la membrana (Rm), y dependerá de sus caracerísticas (tamaño del poro) y de la duración de la diálisis, en tanto que el Fs es menos importante. Mientras que para solutos de pequeño PM la difusión es mucho más importante que la UF, para solutos de PM elevado la convección es el mecanismo más relevante. Efecto de la masa celular de la sangre Los solutos que medimos para determinar los aclaramientos estan disueltos en la parte líquida de la sangre, mientras que en el paquete celular la concentración de dichos solutos varia según su capacidad de movimiento a través de las membranas celulares. Este concepto debe tenerse en cuenta cuando se comparan K de dializadores "in vitro" e "in vivo", así como para conocer el flujo sanguíneo efectivo dializable. Por ejemplo, para un Fs de 300 ml/min, el flujo plasmático para un hematocrito del 30% será de 210 ml/min y el flujo del paquete hemático de 90 ml/min. Los solutos como la urea, de rápida movilidad a través de la membrana del hematíe, están disueltos en el agua del plasma y de los hematíes. Aproximadamente el 93 % del plasma y el 80 % de los hematíes es el espacio de distribución para