Nutrición en paciente con parálisis cerebral.

...

Gusto: Mucosa, caries, piezas dentales flojas, puentes, placas, percepción de los sabores:

Paciente que capta todos los sabores, sin piezas dentales flojas, sin caries, ni puentes, ni placas, niega gingivitis,sin caríes.

Jonhattan David Chávez López

No. Expediente: Sin expediente en Cruz Roja Aguascalientes

30 Años

Masculino

Tacto: Paciente que siente piquetes, comezón, ardor, etc. Sin dificultades en el sentido del tacto.

Respiratorio:

Respira bien, tos, aguda, seca, flema, características de la flema, evolución, repetición, bronquitis, asma, neumonía:

Paciente comenta que tiene disnea a la cual refiere es al susto que tiene y la hipotensión que refiere, no refiere tener bronquitis, ni asma, ni flema.

Cardiovascular:

Cirugías, hipertensión, tratamiento, infartos, electrocardiograma, pruebas de esfuerzo y estrés, arritmias, dolor, cardiopatía congestiva, dolores irradiados en el brazo:

Paciente refiere hipotensión debido al asalto, que no es normal en el. No refiere haber padecido de infartos, sin arritmias ni cadrdiopatías.

Gastrointestinales:

Gastritis, evacuaciones con consistencia, color, olor, textura, secuencia del esófago, agruras, regresión, ardor en el estomago, agruras, apetito, flatulencias, hemorroides, o dolor al evacuar, melena:

Interrogados y Negados. Comenta que sus evacuaciones son normales, sin dolor, del color normal al que el recuerda, sin agruras, ni acitis, sin acidez, sin flatulencias, sin hemorroides, sin melena. Refiere haber tenido una evacuación en las últimas 24 horas.

Gentirourinario:

Frecuencia, cantidad, olor, color, sangrado, se queda con ganas, chorro, goteo, se le va el flujo

Refiere un una frecuencia normal, son olor fétido, sin sangrado, chorro abundante, sin goteo, sin dolor. Refiere la presencia de vesículas en forma de racimo en el pene. Refiere que ha tenido 2 micciones en las últimas 24 horas. Sin misuria.

Músculo Esquelético:

Paciente con buena coordinación, sin neoplasias, sin fracturas, sin dolor, sin mialgias, sin artralgia, sin artritis, buena coloración y sin masas musculares extras.

Nervioso: Depresión, suicidio, problemas de memoria, sociales, familiares

Refiere haber padecido de Depresión hace 5 años.

Piel y Anexos:

Refiere la presencia de vesículas eritomatosas en forma de racimo en el pene desde hace 4 años.

Exploración física:

Habitus Externo:

El paciente se encuentra orientado en sus 3 esferas pues sabe como se llama, donde se encuentra y que día es, coopera con el interrogatorio y responde rápido a las preguntas

Signos vitales:

Temperatura

37.5ºC

Frecuencia respiratoria

18 respiraciones por minuto

Pulso

72 pulsaciones por minuto

Presión o tensión arterial

130/90 mmHg

Jonhattan David Chávez López

No. Expediente: Sin expediente en Cruz Roja Aguascalientes

30 Años

Masculino

Somatometria:

Talla

1.85 cm

Peso

84Kg

I.M.C

22.7%

Perímetro abdominal

No fue medido

Cabeza

Inspección: Normocéfalo, de tamaño normal, cantidad de cabello abundante, sin alopecia, sin neoplasias, sin dolor a la palpación, sin caída del cabello y de buena coloración el cabello.

Ojos:

El paciente usa lentes, no se le hace la prueba de agudeza visual por que se niega a hacerla pues dice que se siente débil, cejas y pestañas abundantes sin deformaciones, cámara anterior completa, cristalino brillante, esclerótica blanca y sin color eritematoso, reflejo fotomotor presente en ambos ojos. Fondo de ojo correcto, arterias en buen estado y nervio también, sin afaquia ni astenopía, no presenta anoftalmia, sin anisocoria ni aniridia, sin blefaradema, sin buftalmos,

Oídos:

Simétricas, sin deformaciones, completas, membrana timpánica en buen estado y transparente, pabellones completos y presencia de vellosidades y serumen en oído medio, no presenta acusia, ni hipocusia, no otorrea ni otorragia.

Nariz:

Buena permeabilidad, simétrica, sin crepitaciones, completa, sin dolor en senos paranasales, inspiración adecuada y exhalación adecuada.

Boca:

Simétrica, sin cianosis, conductos de Stenn y Wharton que responden al estímulo, mucosa en buen estado, sin coloración, dientes completos y en buen estado y color, lengua en buen estado, de color normal, sin dificultades para el movimiento de ella.

Cuello:

Sin presencia de ganglios o adenomegalías, sin dolor, tráquea con buen movimiento en la deglución, sin dolor a la palpación, buena deglución, sin dolor al tragar (deglutir).

Tórax Posterior:

Normolíneo, sin deformidades, sin neoplasias, buena amplexión, buena amplexasación, campos pulmonares en buen