REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO

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diarias por los filtros de los ríñones.

Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críticos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeabilidad del ovillo.

PRESIÓN DE FILTRACIÓN

La presión de filtración depende de la tensión arterial y de presión oncotica.

Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/concentración de las arteriolas:

Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina (vasoconstrictor) y péptido natriurético atrial y oxido nítrico (NO) (vasodilatadores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñon, aumenta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega al riñon, se reducen las resistencias aferentes y la presión de filtrado sigue constante.

Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que llega.

Esta perdida de la tensión parietal es detectada por las células productoras de renina localizadas en la pared de la arteriola aferente.

La renina transforma el angiotensinogeno en angiotensina I inactiva, y esta se transforma en angiotensina II por acción de la ECA. Hay ECA tanto en la sangre circulante como en el tejido renal. La arteriola aferente tiene receptores tanto para angiotensina II (vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasodilatador). Si la perfusión renal es mala, la renina procedente de la arteriola aferente aumenta la síntesis de angiotensina II ( y angiotensina II la de prostaglandinas ) que actua sobre la arteriola eferente . El aumento de resistencias de esta aumenta la presión dentro el ovillo glomerular, manteniendo el filtrado constante. Las prostaglandinas hacen que el que el aumento de resistencias no se extralimite, contrarrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina II, y haciendo que el aumento de resistencias sea el mínimo imprescindible para mantener constante el filtrado.

Cuando hay hipoperfusion renal, el filtrado glomerular depende del equilibrio entre angiotensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente: la administración de inhibidores la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando hay hipoperfusion renal rompe este equilibrio y rompe bruscamente el filtrado glomerular.

PERMEABILIDAD DEL OVILLO

La presión dentro el ovillo glomerular fuerza el paso de parte del fluido del plasma hacia la capsula de Bowman. Aunque se formal 180 l de filtrado al dia, el filtrado esta prácticamente desprovisto de proteínas, y contiene solo agua, iones y moléculas con un peso molecular <7.000 daltons (Da).

El ultrafiltrado tiene una composición ionica ( Na+, K+, Cl-, HCO3, Mg, PO4, SO4, urea creatinina, acido urico, etc.) similar a la del plasma.

Una parte de la circuferencia del capilar esta rodeada por la membrana basal, que esta a su vez rodeada por células epiteliales procedentes de la capsula de Bowman, que a este nivel tienen una diferenciación especial y adoptan la morfología de podocitos ( figura 3).

Los podocitos son células epiteliales ( del mismo origen que las células del túbulo) con prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuelven (casi por completo) a los capilares (figura 4). La pared del capilar, la membrana basal, el epitelio (podocitos) y los y los espacios que hay entre ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre membrana basal y endotelio capilar) constituyen la barrera de permeabilidad que hace que sólo se filtren elementos de < 7.000 daltons de peso molecular y evitan que se escapen

proteínas. Si se lesiona la barrera de permeabilidad, se producirá proteinuria.

La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio (Figuras 3 y 5), que tienen capacidad fagocitaria y contráctil y segreganlas proteínas de la matriz mesangial, que constituye el "tronco" y las"ramas" del glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que permite la fuga de hematíes que no tienen que atravesar la barrera de permeabilidad. El estímulo del mesangio hace proliferar y sintetizar más matriz mesangial de la cuenta. Cuando la proliferación mesangial es muy intensa, forma nodulos (GN mesangiocapilar, glomeruloesclerosis nodular diabética de Kimmestiel- Wilson)

PATOLOGÍA GLOMERULAR

La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de filtrado glomerular y en cambios en las características de la permeabilidad del ovillo.

• Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presión de perfusión se eleva mucho, aumenta la presión dentro del ovillo y se produce hiperfiltración. Este filtrado "a presión" provoca la pérdida forzada de proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular, son tóxicas para las células epiteliales. La hiperfiltración se ve con tensiones arteriales elevadas, pero también se ocasiona cuando la

arteriola aferente no autorregula bien, o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de angiotensina II, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusión renal sea adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética.

• Reducciones agudas en el filtrado: la causa más frecuente de reducción en el filtrado es que se disminuya mucho la llegada de sangre al riñon (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtrado se reduce porque las células del túbulo proximal se mueren, se descaman y obstruyen el túbulo, aumentando la presión en la cápsula de Bowman e impidiendo el filtrado (fracaso agudo parenquimatoso o renal, o necrosis tubular aguda). A veces, el filtrado se reduce porque en algún punto de la vía urinaria se ha producido una obstrucción, que aumenta retrógradamente la presión hasta la cápsula de Bowman (fracaso agudo postrenal u obstructivo)

·Reducciones crónicas