TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO

...

Disfunción placentaria: Durante la gestación, la Unidad Vascular Materno Placentaria, se convierte en un sistema de baja resistencia, alto flujo y baja presión, debido al engrosamiento de las arterias espirales, al cambio endotelial y de la lámina interna trofoblástica. En la pre-eclampsia, estos cambios son limitados, con lo que se produce arterioesclerosis de las arteriolas espirales y basales, disminuyendo así el flujo útero placentario, por vasoconstricción, produciendo isquemia e infartos placentarios, que favorecen la necrosis tisular. La lesión tisular facilita la liberación de tromboplastina que, a nivel renal, produce agregación de fibrina y vasoconstricción de los vasos renales, con lo cual, se incrementa la permeabilidad a la albumina y proteínas. El edema, se produce por la liberación de aldosterona secundaria, a la activación del eje RAA, que favorece la retención de agua y de sodio.

La hipertensión durante el embarazo se define como la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg y se clasifica en cuatro categorías

Hipertensión crónica: presión arterial sistólica ≥ de 140 mmHg o diastólica de 90 mmHg o ambas previa al embarazo, identificada antes de las 20 semanas de gestación; persiste por más de 12 semanas postparto y uso de medicación antihipertensiva antes del embarazo.

Hipertensión gestacional: presión arterial sistólica ≥ de 140 mmHg o diastólica de 90 mmHg, sin proteinuria y que ocurre después de las 20 SDG, normalización de la presión arterial antes de las 12 semanas postparto.

Preeclampsia-eclampsia: hipertensión arterial de reciente aparición en la segunda mitad del embarazo; a menudo acompañada por proteinuria de reciente aparición.

Preeclampsia con datos de severidad: presión arterial sistólica > de 160 mmHg o diastólica > de 110 mmHg tomada en más de dos ocasiones y que presenta una o más complicaciones severas.

Eclampsia se define como la presencia de convulsiones de gran mal de reciente aparición en mujeres con preeclampsia, o bien convulsiones que aparecen en 48-72 horas postparto. HELLP los criterios diagnósticos son LDH > 600 UI/L (el doble de los límites superiores de los valores normales), bilirrubinas > 1.2 mg/dL, AST > 70UI/L (el doble de los límites superiores de los valores normales), plaquetas

Hipertensión crónica con preeclampsia agregada: hipertensión al inicio del embarazo y que desarrolla proteinuria después de las 20 SDG, proteinuria de reciente aparición en una paciente con hipertensión crónica antes de las 20 SDG, incremento súbito de la proteinuria; si ésta estaba presente al inicio del embarazo y de la presión arterial, desarrolla síndrome de HELLP. La preeclampsia con datos de severidad es una indicación para acelerar el nacimiento en mujeres con edad gestacional mayor de 34 semanas.

Tratamiento antihipertensivo: la propuesta de tratar la hipertensión severa es prevenir las complicaciones tales como hemorragia intracraneana, encefalopatía hipertensiva y edema pulmonar, así como prevenir posibles enfermedades cardiovasculares (falla cardíaca congestiva e isquemia miocárdica). Las guías de la Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand consideran que el tratamiento antihipertensivo debe ser iniciado cuando los rangos de presión arterial sistólica estén en el rango de 140-160 mmHg y de presión arterial diastólica en 90-100 mmHg. El National Institute for Health and Clinical Excellence recomienda tratar la hipertensión cuando la PAS > 150 mmHg y la PAD > 100 mmHg y la ACOG sugiere iniciar tratamiento con PAS ≥ de 160 mmHg o PAD > de 110 mmHg

La terapia inicial puede ser manejada con agentes antihipertensivos como la metildopa, el labetalol y los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina).

Los antihipertensivos recomendados son:

• Metildopa dosis 250 a 500 mg (hasta 2 gr por día),

• Hidralazina (60 a 200 mg/día).

• Labetalol dosis 100 a 400mg (1200mg al día),

• Nifedipina tabletas 10 a 20 mg (180 mg al día) o preparaciones de acción prolongada (120 mg al día).

La SOCG en sus guías de práctica clínica menciona que los antihipertensivos alternativos incluyen: infusión de nitroglicerina, metildopa oral, labetalol oral, clonidina oral, o postparto, captopril oral. La hipertensión refractaria se puede tratar con nitroprusiato de sodio. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina no deben utilizarse durante el embarazo; el atenolol y el prazosin tampoco se recomiendan antes del nacimiento.

[pic 6]

[pic 7]

Referencias

- González-Navarro P y cols. Pre eclampsia, eclampsia y HELLP. Anestesiología en ginecoobstetricia. Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S118-S127

- Lina Vanessa Beltrán Chaparro, Pablo Benavides, Jesús A. López Ríos. Estados hipertensivos en el embarazo: revisión. Rev. U.D.C.A Act. & Div. Cient. 17(2): 311-323, Julio-Diciembre, 2014

- V. Cararach Ramoneda y F. Botet Mussons. Preeclamsia. Eclampsia y síndrome de HELLP. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínico de Barcelona.

- Guía de Practica Clínica: Atención integral de la pre eclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008.