UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO “ESTUDIO EN LA DUDA ACCIÓN EN LA FE” DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO [pic 1][pic 2]

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OBJETIVOS

Objetivo general:

- Realizar y ejecutar un plan de cuidados de acuerdo a las necesidades básicas del paciente, ejecutando las 5 etapas del proceso de enfermería (valoración, diagnostico, planeación, ejecución, y evaluación.)

Objetivo Específico:

- Aplicar el proceso de enfermería al paciente pediátrico de manera integral mediante la guía de valoración de patrones funcionales de salud de Margory Gordon.

- Identificar de manera oportuna los factores de riesgo y las necesidades de cuidado básicas del niño.

- Aterrizar cuidados de enfermería conforme al proceso de enfermería priorizando las necesidades del usuario.

- Dar información y orientación a los padres del menor sobre los cuidados del niño durante su recuperación en el hospital así como los de autocuidado para su recuperación óptima.

- Brindar educación para la salud para el manejo del usuario según su etapa de desarrollo.

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO “ESTUDIO EN LA DUDA ACCIÓN EN LA FE” DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO [pic 3][pic 4]

ANEXO N°1

1.1 Guía de valoración de historia clínica y examen físico para el paciente en estado crítico pediátrico

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Fecha: 31- 01- 2016 Fecha de ingreso:

Iniciales del niño: P.J. P.H. Fecha de nacimiento

Sexo: Masculino Edad: 4 meses

Peso: 5.5 kg Percentil:

Longitud o talla: 56 cm Percentil:

Alergias: No Religión: Católica

Diagnostico Medico: Neumonía Comunitaria

II.- VALORACIÓN DE DATOS BÁSICOS

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Patrón de Percepción de la salud - control de la salud

La salud del menor fue buena los primeros dos meses de vida siendo esta la primera hospitalización, la salud actual del pequeño es estable. Los cuidados para mantener la salud son el baño diario, higienización de los alimentos, mantener limpia la casa, limpiar los juguetes y áreas donde se encuentra el niño, ropa adecuada al clima y barreras de protección para evitar que su hijo se lastime. Las inmunizaciones con las que cuenta son BCG y Hepatitis B al nacimiento (no presenta cartilla de vacunación).

La madre asistió a un total de 5 consultas prenatales a partir del segundo mes de la gestación; como problema de salud durante la gestación Diabetes gestacional, tratada con insulina de acción rápida, al momento de la entrevista comenta no recordar la talla de su hijo al nacimiento, pero si el peso de 4.5 kg. La gestación culmino en la semana 38 y sin ningún problema durante el primer mes de vida del menor.

Ingresa al hospital por neumonía comunitaria y durante las valoraciones médicas se detecta una cardiopatía congestiva a cianótica y una hernia inguinoescrotal derecha. Los padres desconocen que produjo la enfermedad pero indican como fecha de inicio el día 8 de enero.

Actualmente desconocen a profundidad el tratamiento exacto de su hijo y entiende que el objetivo de este es la recuperación de la salud de su pequeño, comentan que han notado avances en el tratamiento ya que cuando llego al hospital se encontraba en mal estado, y hoy lo notan estable y mejorando, esperan que su hijo salga del hospital sano y no tengan la necesidad de regresar nuevamente al hospital, esperan el regreso de su hijo a casa con ansiedad y no prevé problemas para cuidarlo.

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Patrón Nutricional – Metabólico

Mediciones, nutrición y equilibrio hídrico

Durante la instancia hospitalaria se encuentra en ayuno con un requerimiento de 837 KCAL por día y una sonda oro gástrica a derivación, drenando secreciones blanquecinas y abundantes, tiene un peso de 5.500 kg que se encuentra por debajo de lo esperado, una talla de 56cm, perímetro cefálico de 39cm, torácico de 42 cm y abdominal de 36.5cm, temperatura de 36.7°C (durante la exploración física ha presentado picos febriles); FR de 30 respiraciones por minuto con apoyo ventilatorio en modo asistido controlado, por cánula orotraqueal N° 4, a la auscultación se escuchan sibilancias inspiratorias y estertores. Catéter venoso central en el lado derecho funcional sin datos de infección. Abdomen blando depresible no doloroso depresible a la palpación, con hepatomegalia de 3cm.

Características físicas

Pelo fino, con buena distribución, de color negro, durante la exploración se puede observar pérdidas de cabello, uñas largas, ligeramente cianóticas con mala limpieza, encías rosas, mucosas hidratadas de color rosa, piel pálida, con venas visibles y buena turgencia con múltiples laceraciones en las extremidades superiores e inferiores (por punciones de toma de gasometría y glicemia capilar). Glicemia capilar de 45mg/dl (por lo que se decide hacer modificaciones en la carga de base y se hace una revaloración con una glicemia de 95mg/dl) grupo sanguíneo O+.

- Patrón de Eliminación

Durante el día no se han registrado evacuaciones pero se tienen antecedentes de las deposiciones 3 veces al día aproximadamente de color verde pastosas y abundantes, peristaltismo presente sin distención abdominal. Cuenta con una sonda Foley a derivación con diuresis horaria drenando entre 3 y 15ml de características amarillo claro transparente, pH de 6, densidad de 1015.

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Patrón de Actividad – Ejercicio

Actividad respiratoria

Presenta los siguientes signos vitales: FC de 145x´, FR de 38x´ (Frecuencia Respiratoria del ventilador de 30x´), T/A 92/45mm de Hg TAM de 59mm de Hg; utiliza como dispositivo de ayuda respiratoria una cánula orotraqueal conectada a un respirador portátil, se detectan sibilancias y estertores con leve retracción xifoidea, existe resistencia a la ventilación proporcionada por el ventilador