Historia clínica práctica oftalmología

Fecha: 13-04-2023

Médico examinante: Karen Dayanna López Castillo

Historia clínica práctica oftalmología

Nombre: Paola Andrea Lizarazo Herrera

Edad: 22 años

Motivo de consulta:    “Quiero ver cómo están mis ojos”

Enfermedad actual :

Paciente femenina de  22 años quien acude a consulta por primera vez por cuadro clínico de un mes  de evolución consistente en dolor, acompañado de visión borrosa.La paciente refiere que los eventos suceden cada vez que está utilizando dispositivos electrónicos por más de 6  horas, niega haber usado alguna clase de medicamento o gotas para aliviar el dolor.

Revisión por sistemas

• Cabeza: Niega síntomas
• Ojos: Paciente refiere visión borrosa . Niega uso de anteojos.
• Oídos: Niega síntomas  
• Nariz: Niega síntomas  
• Boca y garganta: Niega síntomas
• Cuello: Niega síntomas
• Cardiopulmonar; Niega síntomas
• Gastrointestinal: Niega síntomas
• Genitourinario: Niega síntomas  
• Neurológico: Niega síntomas
• Piel y anexos: Niega síntomas

Antecedentes 

• Antecedentes patológicos: Niega
• Antecedentes familiares: Niega
• Historia ocular previa: Niega antecedentes oftalmológicos
• Antecedentes quirúrgicos: Niega
• Antecedentes Farmacológicos Niega
• Alergias: Niega

Examen Físico oftalmológico

1. Agudeza Visual: Ojo derecho: . 20/20

                               Ojo izquierdo:  20/20

2. Examen anexos oculares (EXE): Órbita, cantos internos y externos, párpados, pestañas y sistema lagrimal sin alteraciones.

3. Motilidad ocular extrínseca (MOE): Sin alteraciones

4. Biomicroscopía: conjuntiva integra, cristalino transparente, se evidencia borde palpebral, conjuntiva blanca, cámara anterior profunda, iris de contorno aplanado, cornea transparente

5. Campimetría normal

6. Fondo de ojo: nervio óptico de características normales, ligeramente rozado,forma y tamaño redonda, márgenes nítidas, salida de los vasos aceptablemente distribuidos.