El núcleo pulposo está constituido por un tejido gelatinoso, con alto contenido en agua.

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Extremidades superiores, hay simetrías de brazos, buena higiene, movilidad altera por presencia de sondas, manos de tamaño acorde a su cuerpo con movilidad y sensibilidad, presenta pulsos radiales y braquiales palpables.

Extremidades inferiores, presenta simetría en la piernas, buena higiene, movilidad alterada en extremidad inferior derecha producto del dolor, la extremidad inferior izquierda se encuentra móvil y sin dolor, no hay presencia de varices en ambas piernas; en pies encontramos arcos plantares normales, movilidad en ambos pies y los números de ortejos es de 5 por pies.

Genitales íntegros y sin flujo.

Historia y evolución actual

La paciente fue intervenida el día 30 de junio, se le indico régimen cero en el postoperatorio inmediato, en el postoperatorio mediato se encuentra con régimen liviano con buena tolerancia. Al examen físico segmentario se observa: normocráneo, pupilas ísocoricas, escleras blancas, nariz permeable, labios hidratados y lengua rosada y brillante, cuello móvil, yugulares planas, mamas nada en especial, abdomen BDI no se aprecia distención, dorso integro con presencia de sello quirúrgico firme limpio y seco en la zona lumbar de la operación, extremidades superiores móviles y simétricas donde en extremidad superior izquierda se encuentra la vía venosa sin signo de infección, extremidades inferiores móviles y sin dolor a comparación de su ingreso donde en especial la extremidad inferior derecha se encontraba con dolor y dificultad en la movilidad, presencia de MAE en extremidades inferiores, genitales íntegros sin presencia de flujo. Sus signos vitales son normales y se encuentra consiente y tranquila, declara EVA (2-10), solo por el dolor que le provoca la herida de la operación.

Por la vía EV pasa suero analgésico por BIC con 3 gr. De dipirona + 90 syndol +10mg tramal, además de dexametasona 2 comprimidos cada 8 horas por vía EV y ranitidina cada 12 horas vía oral. Se mide la diuresis resultando 520ml.

A las 10:45 es visitada por la enfermera donde se le realiza curación de la zona operatoria, el Dr. Martínez le indica el alta y receta doloten 1 comprimido cada 8 horas por 15 días.

Se prepara el alta de la paciente para la entrega de documentación: epicrisis, check list al alta, exámenes de la paciente y reforzar las indicaciones médicas.

Al alta de la paciente se realiza aseo terminal de la unidad.

Jerarquización por necesidad

1-Respirar normalmente (respiración y circulación)

9-Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

4-Moverse y mantener postura adecuada

4-Moverse y mantener postura adecuada

8- Mantener la higiene corporal e integridad de la piel y mantener una buena apariencia física

5-Dormir y descansar

2-Comer y beber de forma adecuada (nutrición e hidratación)

Conclusión

Paciente operada por hernia presenta mejoras con respecto a dolor que manifestaba antes de la cirugía, el cual no le permitía movilizarse adecuadamente y flexionar con dificultad la pierna izquierda. Se logra reducir escala EVA con analgésicos administrados el mismo día del ingreso, la paciente refiere al ingresar un dolor de 7/10, disminuido a 0/10 por acción de los fármacos. La paciente Magaly al no presentar dolor comienza a flexionar pierna izquierda de mejor manera y sin necesidad de esfuerzo.

Se muestra una paciente asustada antes de la cirugía, con necesidad de compañía continua, por lo que se le tranquiliza y se le entrega apoyo emocional, luego de acabar proceso quirúrgico la paciente se manifiesta más tranquila, sin miedo y con mejor ánimo, estos manifiesta en el semblante de esta y en sus ganas de querer regresar a su hogar.

En este informe se analizaron diferentes puntos de vista sobre el caso clínico de la paciente Magaly por lo que se realizaron siete PAE, reconociendo siete diferentes etiquetas diagnósticas y manifestando cuidados del plan de enfermería para cada una de ellas, estas etiquetas se lograron evidenciar tanto de etiquetas de dolor por el grado en que llego la paciente a urgencias, al establecimiento médico, hasta por infecciones que pueden ocurrir por llevar el mal manejo de la limpieza de la herida post operatoria. También hay que recalcar que no solo se terminan los cuidados de plan de enfermería cuando la paciente se retira del establecimiento médico, si no que antes de que este proceda a su egreso se necesita de la explicación y educación de cómo debe cuidarse fuera de ahí, entregando recetas del médico para analgésicos orales, anotando nuevos controles tanto como para revisión de herida como para la eliminación de los puntos, entregándole información del reposo que necesita realizar y por el tiempo que lo necesita para que la herida pueda cicatrizar adecuadamente, es decir para que la paciente realice un auto cuidado exitoso previo a su egreso.

Bibliografía

- Ortopedia y traumatología, 3° edición, Silberman y Varaona, paginas 49-58

- Interrelaciones NANDA NOC y NIC, 2° edición, Johnson, Bulechek, Butcher, McCloskey Dochterman, Maas, Moorhead, Swanson.

- Manual de diagnóstico de enfermería (NANDA) según necesidades de Virginia Henderson

- Guía de laboratorios y talleres, Fundamentos de enfermería, Carrera Obstetricia y Puericultura.