Historia clínica multimodal

...

______________________________________________________________________________________

- Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso(a):__________________________

- ¿Que le gustaría hacer más?: ___________________________________________________________

- ¿Que le gustaría hacer menos?:_________________________________________________________

- ¿Que la gustaría comenzar a hacer?:______________________________________________________

- ¿Que le gustaría dejar de hacer?: _________________________________________________________

V. SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente o usted.

- Enojado

- Fastidiado

- Deprimido

4. Ansioso 5. Temeroso

6. Aterrorizado

- Feliz

- Infeliz

- aburrido

- contento

- excitado

12.Otro____________

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO: _________________________________________________________

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- Enliste sus cinco miedos principales: 1.- _________________________________________________ 2.- _____________________________________________ 3.- __________________________________

4.- _____________________________________________ 5.- __________________________________

- ¿Que sentimientos le gustaría experimentar mas a menudo? __________________________________

- ¿Que sentimientos le gustaría experimentar menos a menudo? ________________________________

- ¿Que sentimientos positivos ha experimentado recientemente? ________________________________

- ¿Que sentimientos negativos ha experimentado recientemente?________________________________

- ¿Cuando es más probable que pierda el control de sus sentimientos?____________________________ _____________________________________________________________________________________

- Describa cualquier situación que lo haga sentir en calma o relajado:______________________________ ______________________________________________________________________________________ h) Por favor complete las siguientes frases:

- Si pudiera decir como me siento ahora, diría que _____________________________________________

- .Una de las cosas por las que me siento orgulloso {a) es _______________________________________

- Una de las cosas por las que me siento culpable es___________________________________________

- Me siento de lo más feliz cuando__________________________________________________________

- Una de las cosas que mas triste me pone es ________________________________________________

- Me enojo muchísimo cuando_____________________________________________________________

VI . SENSACIONES FÍSICAS.

Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.

- mareo

- palpitaciones

- tensión muscular

- escuchar cosas

- ruborización

6 . boca seca

- problemas intestinales

- entumecimiento

- tics

- dolor de espalda

- dolores de pecho.

- perdida de la conciencia

- problemas visuales

- activado o con energía

- descansado

- dolores de cabeza

- espasmos musculares

- breves desmayos

- ojos llorosos

- problemas de la piel

- incapaz de relajarse

- hormigueo

- malestar estomacal

- fatiga

- temblores

- disgusto al ser tocado

- sudoración excesiva

- problemas de audición

- relajado

- otras:____________________ ___________________________

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO: _________________________________________________________

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- Historia menstrual.

Edad del primer periodo______ años ¿Tuvo información o fue un choque emocional para Ud.? __________

______________________________________________________ ¿Es usted regular? _______________

Fecha del ultimo periodo ___________________ duración ______________ ¿Padece malestares? ______ ¿Cuales?______________________________________ ¿Sus periodos afectan su estado de animo? ____ si es así explique _______________________________________________________________________

- ¿Qué sensaciones físicas son especialmente placenteras ? ____________________________________ ______________________________________________________________________________________

¿Cuales