Pec psicofarmacologia 2016

...

En la información obtenida en las sesiones tenida con la paciente aparecen características diagnósticas para establecer que la paciente tiene un Trastorno límite de la personalidad según los criterios diagnósticos del DSMIV-TR que se detallan a continuación:

- Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario: Experimenta un gran temor a ser abandonada. Dice que solo pensar en que su madre pueda fallarle le pone muy angustiada. Relata que no le comenta nada a su madre del resentimiento que tiene hacia ella por prestar más atención a sus hermanos por miedo a que se distancie de ella.

- Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre extremos de idealización y devaluación: Todas las relaciones de pareja las califica como difíciles y de mucho ``sube y baja´´. No le extraña porque expresa que siempre se enfada por la mínima.

- Alteraciones de la identidad: autoimagen o sentido de sí misma acusada y persistentemente inestable: Generalmente no se gusta cuando se ve al espejo no se gusta, se ve fea. En una época se sentía gorda e iba al baño a vomitar después de comer. Necesidad de agradar a su madre. Se considera una persona buena pero que tiene una parte de maldad.

- Impulsividad que es potencialmente dañina para sí misma (al menos dos áreas): La paciente relata episodios de abuso de alcohol y drogas. También describe episodios de vómito después de comer. En la actualidad –según dice- no parece que se mantengan estas conductas.

- Comportamientos, intentos, o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación: La paciente ha tenido ataques de darse fuertes golpes con la cabeza (esto perdura, incluso cuando se siente nerviosa se da golpes en la cabeza con las manos), con frecuencia se hace cortes en los brazos, pues dice que prefiere el dolor físico al moral. En dos ocasiones se cortó las venas con una cuchilla, la primera a los 25 años, pero no pasó nada, pues, tanto en esta ocasión como en la siguiente, su madre se dio cuenta y, en seguida, se la llevó al hospital.

- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo: Suele tener periodos de intensa disforia en los que experimenta mucha tristeza, que llora con frecuencia y en los que parece que su vida se para, pues no tiene ganas de hacer nada. De hecho se pasa en la cama días y días, sin ganas ni para comer, ni para salir a la calle, ni para ver a nadie. También muestra irritabilidad en las relaciones de pareja (se enfada a la mínima).

- Sentimientos crónicos de vacío: Pensar que su madre pudiera faltarle alguna vez le provoca un gran vacío.

- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves: Refiere episodios de ausencia de consciencia, generalmente sin desvanecimiento, aunque en una ocasión sí mostró caída. Estos episodios de ausencia pueden durar minutos o más, incluso horas, o eso cree, aunque luego no se siente confusa. A veces, comienza a caminar y caminar, como ausente.

Ha sentido alguna vez como si se fuera de ella, como el cuerpo por un lado y ella por otro, y, también, a veces, ha sentido como si se fuera a la izquierda, como si perdiera el equilibrio, aunque no le pasa con frecuencia.

El TLP mantiene una alta comorbilidad con otros trastornos tanto del eje I como del II del DSM IV. Es importante evaluar la sintomatología concreta de cada trastorno para poder hacer un diagnóstico diferencial puesto que en muchas ocasiones existen solapamientos y dimensiones sintomáticas similares.

En el caso de nuestra paciente los síntomas del estado del ánimo se diferencian de los característicos de la depresión por presentar sentimientos de vacío, auto-reproches y gran culpabilidad, temor al abandono, disforia, poca tolerancia a la frustración, elevada reactividad emocional y conductas auto-agresivas. En la depresión los más sobresalientes serían los melancólicos, la anhedonia, agitación o inhibición psicomotriz, falta de reactividad al humor, falta de un desencadenante claro. También deberíamos diferenciarlo de un trastorno bipolar puesto que la oscilación en el estado de ánimo suele ser reactiva a acontecimientos vitales (sensación de rechazo); y el tono afectivo es menos consistente y más variable que en el trastorno bipolar[3].

El TLP suele presentar una alta comorbilidad con trastornos alimenticios y con abusos de sustancias. Parece que en la actualidad nuestra paciente no mantiene estos comportamientos pero al haber tenido episodios anteriores de abusos y de vómito hace que sea necesario tenerlos en cuenta a la hora de realizar el tratamiento.

La paciente presenta una elevada ansiedad y una sintomatología que podría relacionarse con: Trastorno Obsesivo compulsivo (miedo al contagio, se lava las manos y dientes repetidamente llegándose a hacerse heridas en las encías); Trastorno de ansiedad generalizada (alteraciones del sueño, irritabilidad, preocupación excesiva); Trastorno de estrés post-traumático (revive un suceso del pasado, un posible abuso sexual cuando era joven, y también la muerte de su padre).

En las entrevistas con la paciente aparece también sintomatología de los Trastornos somatomorfos: dolor intenso y habitual de cabeza, dolor abdominal izquierdo raro, nauseas, afectación a las funciones motoras voluntarias (cuerpo inmóvil, paralizado, cabeza ladeada a la derecha después de las crisis) no son producidos intencionalmente ni son simulados.

La información obtenida en las entrevistas es insuficiente para poder hacer un diagnóstico tanto de algún trastorno de ansiedad como somatomorfo. Deberían realizarse más pruebas diagnósticas para poder determinar sí sería adecuado incluir estos cuadros sintomáticos como trastornos de comorbilidad al TLP en nuestra paciente. Sin embargo hay que tener en cuenta (sobre todo la gran ansiedad presentada) a la hora de realizar el tratamiento. La alta sintomatología presentada por la paciente va a dificultar el pronóstico y la evolución del caso.

Tratamiento:

En primer lugar tras haber hecho el diagnóstico es atender al empeoramiento en el cuadro que dice sentir la paciente (ideas persistentes de suicidio y de hacerse daño, sensación de descontrol).

Hay que suprimir el tratamiento con Alprazolam (O,5 mg, tres veces al día) puesto que en el único estudio doble ciego controlado con Alprazolam ( 1 a 6 mg/día) se observó un mayor número de episodios de fuera de control de impulsos, incluidos automutilación, sobredosis y agresividad[4].

No se consideran adecuados los tratamientos que ha venido recibiendo. Son anti-convulsionantes