HOSPITAL UMAE No 23 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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Se Elige a una paciente con las siguientes características: Cooperadora y accesible, para así poder realizar la siguiente valoración la cual fue realizada por medio de patrones funcionales, por ojo clínico y posteriormente la exploración física, para poder llegar a un diagnóstico de enfermería donde señale problemas potenciales o reales durante la etapa del puerperio de la paciente para concluir con las intervenciones necesarias para así poder contribuir con su estado de salud, dicho proceso de atención de enfermería se llevó acabo con 1 visita domiciliaria en la cual se le hizo firmar un consentimiento informado sobre el proceso que se le realizaría aclarando sus dudas sobre la información proporcionada siendo así accesible a ello.

La visita domicilia tiene el fin de observar la evolución durante el puerperio cursado, realizando las intervenciones necesarias según el diagnóstico de enfermería prioritario

l. Ficha de identificación

Paciente femenina primigesta Z.R.A.L de 22 años de edad con escolaridad de licenciatura ocupación de recepcionista, actualmente estudiante, con domicilio en Lomas de Santa Catarina #4028 hacienda buen tellos, estado civil soltera, religión católica, ingresa al hospital el 16 de abril del 2015, el motivo de asistencia es embarazo de 38 SDG a término, diagnostico medico puerperio fisiológico + SIM.

Grupo y RH: O+

ll. Antecedentes

Antecedentes Heredo-Familiares

Abuela presento hipertensión arterial (Finado por accidente cerebro vascular hace 5 años)

Antecedentes patológicos personales.

Negado.

Antecedentes no patológicos

Refiere no consumir alcohol, tabaco ni otras drogas. No presenta tatuajes.

Antecedentes ginecobstetricias.

Paciente femenina de 22 años de edad, consiente cooperadora, ubicada en tiempo lugar y espacio, refiere gestas 1, paras 1, cesáreas 0, abortos, menciona que su menarca fue a los 13 años de edad con un ritmo 30/7, su inicio de vida sexual activa fue a los 16 años, menciona no presentar leucorrea y tampoco hemorragias.

La paciente menciona que su fecha de ultima menstruación fue el 24 de julio del 2014, fecha probable de parto 19 de abril del 2015, refiere haber llevado 11 consultas de control prenatal en el OCA Hospital que se ubica en Calle José Ma. Pino Suárez 645, Centro Monterrey N.L, en el primer trimestre menciona haber presentado nauseas matutinas y mareos, en el segundo trimestre refiere haber presentado estreñimiento manejándolo con una alimentación alta en fibra así mismo mención haber presentado dolor en la espalda en el tercer trimestre, no presenta alergia a ningún medicamento. Le prescriben ácido fólico y vitaminas matruellepharmaton, le indicaron un embarazo normoevolutivo, descartando diabetes gestación, pre eclampsia por mencionar algunas.

Historia del parto

Ingresa al hospital al área de tococirugía a las 17:46, se le administró bloqueo epidural comienza a las 17: 51, procede a un parto distócico asistido con fórceps, nace producto vivo masculino a las 18:59, sin presencia de hemorragias o desgarros y la paciente egresa de la sala de tococirugia a las 20:06 horas.

La paciente menciona haber ingerido dos vasos con agua y papaya en trozos con un pan tostado y huevo, su última micción fue a las 7:00 am con buena diuresis. Menciona no haber evacuado hace 15 horas

Producto masculino de 2, 820 de 51 cm y perímetro cefálico de 34 cm con un apgar al minuto de 8 y a los cinco minutos de 8.

Valoración pos-parto inmediato.

Una vez indicado el puerperio inmediato la paciente pasa a la sala de recuperación en donde le administran un plan de líquido de Hartman de 1000 ml con __ unidades de oxitocina para ayudar a la involución uterina, una vez pasadas las __ horas la paciente es llevada al sexto piso en donde le indicaron: paracetamol 500 mg vo c/6 horas, keterolaco 30 mg iv c/8 horas, cefalotina 1 gr c/24 horas, presento presión arterial de 100/60 mmhg, frecuencia cardiaca 70 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura de 36°, loquios hemáticos presentes, se observa alerta, ubicada en tiempo lugar y persona, se le pide que este recostada 12 horas, una vez que desayune se prosigue a deambular con ayuda y a realizar el aseo personal.

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD.

1.- Patrón de percepción y control de salud.

La paciente se encuentra tranquila y sonriente menciona que su salud en general es buena, la manera en la que cuida su salud es comiendo 5 veces al día y tomando agua purificada, realiza su aseo bucal 4 veces al día, refiere nunca se ha realizado el examen de Papanicolaou ni exploración física, la paciente menciona que la autoexploración de mama la realiza basándose en unas imágenes que vienen en la parte anterior de un empaque de toallas sanitarias, refiere acudir al médico únicamente cuando presenta molestias, excepto en sus consultas prenatales en las cuales acudió conforme a su cita programada, no realiza ejercicio por falta de tiempo ya que menciona tener todo el día ocupado sin embargo durante el embarazo lo practicaba 15 minutos, refiere sentirse contenta el día de hoy mencionando que faltan pocas horas para su egreso del hospital, la paciente cuenta con su esquema de vacunación completo, refiere que la última vacuna fue toxoide tetánico se le aplicaron dos dosis durante el embarazo en sin presentar reacción al componente, refiere 11 consultas de control prenatal de las cuales no presento ningún problema, asiste a la primera consulta al mes y medio en la cual se le prescriben vitaminas matruellepharmaton 1 pastilla cada 24 horas y óvulos por infección urinaria.

En cuanto a su vivienda, habita en una casa de concreto de dos pisos, la distribución de la casa es sala, comedor, cocina y baño completo la parte de abajo y en planta alta cuenta con 3 dormitorios y un baño completo, cuenta con todos los servicios luz, agua, gas etc.

El nivel socioeconómico de la paciente y su familia es medio, menciona tener una mascota (Perro) en el interior del hogar.

2.-Patron nutricional