Abuelos maternos: Finados, abuela materna hace 3 años de neumonía, abuelo a los 52 años de accidente automovilístico.

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Sistema endócrino

Niega vértigo, hiperactividad, dolor de cuello. Paciente niega bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al color/ frio, nerviosismo. Sus caracteres sexuales desarrollados y activos

Exploración física:

Inspección general

Paciente Consciente, tranquila, cooperadora. Orientada en tiempo, espacio y persona. Ingresa por su propio pie, marcha normal. Edad igual a la cronológica. Actitud libremente escogida, breviconformación. Mesomorfo.

Signos vitales

FC: 60 x’ FR: 14x’ T/A: 110/80 mmHg Pulso: 68x’ Temp: 36.4 °C

Somatometría

Talla: 1.63 cm

Peso: 66 kg

IMC: 24.9

Circunferencia abdominal: 85 cm

Exploración física:

Cabeza

A la inspección se observa cráneo normocefalo, ubicado en la línea media, no se observan lesiones, zonas de alopecia o pediculosis, cabello corto, oscuro y grueso, implantado de acuerdo a su sexo. A la palpación no se encuentran exostosis ni endostosis, no se palparon zonas de dolor.

Ojos

Ojos simétricos, antimongoloides, cejas pobladas, llegan hasta el canto externo del ojo, bien implantadas. Borde palpebral sin lesiones primarias ni secundarias, pestañas hacia afuera, sin endoprión, ni ectoprión, conducto lagrimal permeable, cornea integra, sin exoftalmos o endoftalmos. Pupilas isorreactivas, normoflexicas e isocoricas. Campimetría sin alteraciones, fondo de ojo sin alteraciones, agudeza visual 20/20.

Oídos

Orejas de implantación simetrica, de tamaño mediano, limpias. A la inspección se observan pabellones auriculares integros, sin presencia de otorrea, otorragia y otorraquia. No presenta dolor a la palpación, de consistencia firme y elástica. Por medio del otoscopio se observan conductos auditivos externos permeables, con poca presencia de cerumen amarillo brillante, visualización de la membrana timpánica integra, de coloración gris aperlada, se observa movimiento del tímpano al realizar las maniobra de valsalva. Prueba de rinne positivo, prueba de weber sin lateralización, audición equidistante.

Nariz:

A la inspección se observa una nariz recta, sin lesiones cutáneas, central, tono de piel igual al resto del cuerpo, con narinas permeables, sin aleteo nasal, no hay rinorrea, epistaxis. Por medio de rinoscopia, no se aprecia desviación del tabique, vibrizas presentes, mucosa de color rosado sin presencia de hiperemia, cornete medio e inferior de tamaño y forma normal, mucosas eucromicas. Percepción de olores sin alteraciones.

Boca:

A la inspección externa se observan labios bien hidratados, simétricos, sin desviación de la comisura labial. A la inspección dientes limpios, completos, con ausencia de caries, mucosas bien hidratadas, no se observa gingivitis. Conducto de Warton y stenon permeables, movimientos de la lengua presentes sin limitaciones, lengua ligeramente saburral, amígdalas eucrómicas, sin hipertrofias, reflejo nauseoso y de cortina presentes, percepción de sabores sin alteraciones, articulación temporomandibular normal.

Cuello: cilíndroide, central, corto y delgado. Tráquea central y movible. Pulsos carotideos rítmicos, con buen tono y frecuencia. No se palpa glándula tiroides. No hay dolor a la palpación, no se detectan megalias. Movimientos pasivos y activos sin dolor, fuerza muscular en la escala de Daniels 5/5.

Tórax

A la inspección, se observa un tórax simétrico, sin megalias ni depresiones. Sin cicatrices. Tono de piel igual al resto del cuerpo. Amplexión y amplexación simetricos. Presencia de frenito táctil en todos los campos pulmonares. No hay dolor a la palpación, a la percusión en hemitórax derecho, del primer al quinto espacio intercostal claro pulmonar, matidez en el sexto espacio intercostal perteneciente al hígado, claro pulmonar en hemitórax izquierdo del primer al tercer espacio intercostal, marcándose la matidez del corazón. A la auscultación murmullo vesicular en campos pulmonares, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos en tórax anterior rítmicos con buena frecuencia y tono.

Diagnóstico sindromático:

Asindromatico

Diagnostico presuntivo:

Hipertensión Arterial Controlada

Diagnostico integral:

Paciente femenina de 38 años de edad con Hipertensión Arterial controlada con 8 meses de evolución.

Diagnóstico nosológico

- Hipertensión arterial controlada

Plan farmacológico:

- Losartan 1 tableta diario 50 mg.

Plan no farmacológico:

Continuar con su hábito de ejercicio diario.

NO consumir más de 6 gramos de sodio

No agregar más sal a los alimentos, de la que ya tienen.

Realizarse un perfil de lípidos.

PRONOSTICO

Bueno para la vida y para la función.