Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención.

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Los tratamientos de segunda línea constituyen a la combinación de 2 o más fármacos de primera línea. Antes de agregar un segundo o tercer fármaco se sugiere administrar las dosis máximas de los fármacos prescritos, que sean toleradas por el paciente. En caso de la combinación de 3 fármacos se recomiendan las tiazidas, IECA o ARA-II (no se deben combinar) y calcio antagonistas.

Se recomienda prescribir el tratamiento cuando la presión está por encima de 140/90 mmHg. El inicio inmediato del tratamiento se recomienda en personas con una presión mayor o igual a 180/110 mmHg. En el paciente anciano el tratamiento se inicia cuando la presión arterial sistólica es mayor o igual de 160 mmHg

Para el tratamiento de hipertensión arterial sistólica aislada el tratamiento inicial se basa en diuréticos del tipo de tiazidas, calcio antagonistas de acción prolongada o ARA-II.

Para el tratamiento de hipertensión sistólica aislada no controlada se sugiere la combinación de 2 fármacos de primera línea, si hay efectos adversos utilizar alfa bloqueadores, IECA o calcio antagonistas.

Para el tratamiento de hipertensión resistente se deberá considerar el uso de espironolactona a dosis de 25 mg cada 24 horas, vigilando la tasa de filtración glomerular.

En caso de pobre tolerancia o contraindicaciones a espironolactona o falta de eficacia terapéutica considerar el uso de alfa o beta bloqueadores. Ante la falla terapéutica de 3 fármacos se recomienda buscar: pobre adherencia al tratamiento, sobrecarga del volumen diastólico, interacciones farmacológicas, condiciones asociadas como obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, resistencia a la insulina, pseudoresistencia al tratamiento y pseudohipertensión.

Los beta bloqueadores no se utilizan como agentes de primera línea en pacientes jóvenes particularmente.

Si hay diabetes iniciar el tratamiento cuando la PAS este igual o mayor de 140mmHG, con IECA o ARA-II, calcio antagonistas y tiazidas a dosis bajas.

En pacientes con agina estable usar beta bloqueadores o calcio antagonistas, en pacientes con infarto reciente se recomienda beta bloqueadores y en pacientes con alto RCV se recomienda la combinación de IECA con calcio antagonista.

El reposo debe ser indicado en casos de hipertensión grave o con repercusión a órgno blanco en tanto se logra su control con las medidas terapéuticas adecuadas.

Criterios de referencia:

Ante la sospecha de hipertensión secundaria (renovascular o endócrina) el paciente debe ser referido a segundo nivel para evaluación completa por el servicio correspondiente.

Si el paciente presuntamente requiere de un cuarto fármaco para el control de la presión arterial, considerar el envío al médico especialista en el segundo nivel.

Se sugiere enviar al paciente para valoración cardiológica, por antecedente, sospecha o presencia de daño cardiovascular, anualmente.

Pronóstico y metas:

Se encontró que el tratamiento farmacológico disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La meta para la presión diastólica es no menos de 65 mmHg. En adultos menores 60 años o más la meta es la disminución de la presión por debajo de 150 mmHg.