EL GRAN DIAGNÓSTICO ENFERMERO Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE RESULTADO ESPERADO USUARIO/ENFERMERO

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hay signos de hipertermia. C

C

C

C RH: En vía de cambio.

FR: Se mantiene

IE: Apropiadas

DX: Déficit de autocuidado

RC: Deterioro musculoesqueletico

EP: Lesion en extremidad superior.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE RESULTADO ESPERADO USUARIO/ENFERMERO INTERVENCIONES (HORARIO) EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DX: Déficit de autocuidado

RC: Deterioro musculoesqueletico

EP: Lesion en extremidad superior. Usuario J.V mejorara el Déficit de autocuidado en un lapso menor favoreciendo la recuperación musculoesqueletica. • Ayudar con la higiene.

• Proporción ayuda hasta que el pacientesea totalmente capaz de aumir los cuidados.

• Brindar informacion sobre el autocuidado C

C

C RH: En vía de cambio.

FR: Se mantiene

IE: Apropiadas

NOMBRES: J

APELLIDOS: V

N° HISTORIA: 1298544

SERVICIOS: PEDIATRIA QUIRURGICA

HOJA DE EVOLUCION

DE ENFERMERIA

FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA

28-02-17 7/1pm. Escolar masculino de 7 años de edad procedente de capacho libertador, estado Táchira, refiere enfermedad actual por caída tras andar bicicleta, presenta dx medico de fractura supracondilia de humero izquierdo, quien ingresa al servicio de traumatología el día 27-02-2017, que es tratado por presentar dolor, limitación humeral, deformidad y aumento de volumen en codo derecho. Motivo de ingreso traumatismo en extremidad superior derecho. Se observa despierto, consciente presentando mucho dolor, orientado en sus tres planos, tolerando aire ambiente, torax simétrico normoexpansible en ambas fases respiratorias, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación, dieta completa, mucosa oral hidratada, evacua una vez al dia, genitales normoconfigurados acorde a la edad y sexo, diurisis tres veces al dia, con deterioro de flexion estension rotación y abducción en extremidad superior derecha, piel hidratada moreno, con presencia de venoclisis via periférica en extremidad superior izquierdo con jelco#22, tolerando sol. 0.9% 500cc sin agragados. Se le proporcionan cuidados del profesional de enfermería.

NOMBRES: J

APELLIDOS: V

N° HISTORIA: 1298544

SERVICIOS: PEDIATRIA QUIRURGICA

HOJA DE EVOLUCION

DE ENFERMERIA

FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA

02-03-17 7/1pm. Escolar que se recibe del turno anterio, despierto, consciente, febril con 38.5, tolerando aire ambiente. Se le cumple dipirona, y se le proporciona cuidados de Enfermería.

FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA

01-03-17 7/1pm. Se recibe del turno anterior usuario J.V, se observa en condiciones clínicas estables, hemodinamicamente estable con constantes signos vitales T 37,5°C 85PPM 18RPM T/A: 100/75mmHg respirando aire ambiente, recibe dipirona 0.5cc abdomen blando depresible, genitales normoconfigurados, se observa vendaje limpios, con presencia de venoclisis permeabe, se le cumple tto medico indicado, se le cumple cefalotina a las 12:00pm. Se le proporciona cuidados propios de Enfermería.

FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA

03-03-17 7/1pm. Se recibe del turno anterior escolar de 7 años de edad quien se encuentra tranquilo, consiente, orientado en sus tres planos hemodinamicamente estable con constantes signos vitales T 37,5°C 80PPM 20RPM T/A: 100/75mmHg respirando aire ambiente, quien se encuentra preparado para turno quirúrgico con vata quirúrgica manilla de identificación y via periférica permeable tolerando sol.0.9 500cc sin agragados.

FECHA HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA

04-03-17 7/1pm. Se recibe del turno anterior escolar de7 años de edad quien se encuentra en condiciones clínicas estables, conciente orientado en sus tres planos, tolerando aire ambiente, torax simétrico normoexpansible en ambas fases respiratorias, abdomen blando depreible sin dolor a la palpación, genitales normoconfigurados acordes a su edad, con deterioro de flexion estension rotación y abducción en extremidad superior derecha, piel morena hidratada, con presencia de yeso en extremidad superior derecho via periférica permeable. Pendiente alta médica. Se le proporcionan cuidados de enfermería.