ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS

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Registros del departamento de emergencia fueron examinados todos los días para los pacientes elegibles por la investigación de enfermería o médicos. La obtención de consentimiento informado antes de la intervención se consideró innecesario, ya que los pacientes no se sometieron a la asignación al azar de forma individual, y todos los antibióticos estudiados se utilizan en la práctica actual. Escrito el consentimiento informado obtenido dentro de 72 horas después de que se requiere la admisión para la recolección de datos.

Intervención

Durante períodos consecutivos de 4 meses de monoterapia, beta lactama, beta-lactámicos con un macrólido, o en monoterapia fluoroquinolona fue utilizado como el tratamiento empírico preferido para los pacientes elegibles. El orden de las estrategias fue aleatorio por separado en cada hospital, sin períodos de lavado. Los pacientes fueron tratados y evaluados de acuerdo con la estrategia que era aplicable en la fecha de admisión. Los médicos fueron informados repetidamente de la estrategia actual de antibióticos por los investigadores locales y con el uso de boletines informativos y presentaciones.

Los antibióticos permitidos durante cada período de la estrategia de tratamiento (Tabla 1) se basaron en la directriz holandesa 2005. Se recomienda a los médicos de aplicar las estrategias de tratamiento asignados para el tratamiento completo de los pacientes con sospecha de la PAC, a menos que hubiera razones médicas para no hacerlo, tales como eventos adversos o desescalada del tratamiento con antibióticos (por ejemplo, debido a un interruptor a tratamiento específico cuando un patógeno causante había sido identificado). La adhesión a la estrategia se definió como el tratamiento de acuerdo con la estrategia asignado o desviación de la estrategia por razones médicas (es decir, desviación motivado), independientemente de los interruptores posteriores de antibiótico

el tratamiento de un antibiótico no asignadas. La adherencia al antibiótico se definió como tratamiento inicial con el antibiótico asignado, independientemente de interruptores posteriores de tratamiento antibiótico a un antibiótico no asignadas.

La aleatorización

Aleatorización generado por ordenador se realizó en bloques de seis, cada uno que contiene una secuencia de las tres estrategias de antibióticos. Los hospitales fueron asignados a su secuencia después de la aprobación del estudio por el comité de antibióticos hospital. Dos hospitales que ha estrechamente colaboran personal médico fueron asignados al azar como uno clúster. Todos los hospitales planeaban participar hasta que se encontró con el tamaño de la muestra calculada o para un máximo de 2 años (Fig. S1 en el anexo complementario)

Resultados

El resultado primario fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 90 días después de la admisión. Los resultados secundarios fueron el tiempo para el inicio del tratamiento oral, duración de la estancia hospitalaria, y la aparición de complicaciones menores o mayores en el hospital

permanecer. Todos los resultados se miden a nivel del paciente individual.

Recopilación De Datos

Los datos sobre los resultados de la presentación clínica, de laboratorio y de pruebas de microbiología, los agentes antibióticos utilizados, las complicaciones y los resultados clínicos fueron recuperados de los registros médicos. Datos no rutinarios fueron registrados por las enfermeras de investigación directamente después de la inclusión del paciente. Cuando las razones de las desviaciones del tratamiento empírico asignado no eran claras en el cuadro médico, enfermeras de investigación solicitaron información a los médicos responsables.

La mortalidad a los 90 días se determinó a partir de la base de datos de registro de pacientes de cada hospital participante o de la base de datos de registros de personal municipal (véase el anexo complementario).

Análisis Estadístico

Los detalles sobre el cálculo del tamaño de la muestra se proporcionan en el anexo complementario. Los análisis se realizaron de acuerdo con el principio por intención de tratar, con ajuste para el agrupamiento.

Las diferencias entre los grupos en la mortalidad de 90 días se evaluaron con el uso de un análisis de los efectos de regresión logística mixta, incluyendo hospitales como un efecto fijo y cada período de la estrategia por hospital como un intercepto aleatorio. Se valoran las diferencias de riesgo absoluto entre las estrategias promediando los riesgos individuales calculados para cada grupo de tratamiento, y los intervalos de confianza se calcularon con el uso de muestras bootstrapping 2000. De no inferioridad se evaluó en una prueba de un solo lado a un nivel de significación de 0,05 con el uso de dos caras intervalos de confianza del 90%. Las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo de iniciar la administración oral de antibióticos fueron probados con modelos de riesgos de efectos mixtos Cox proporcionalidad. Las frecuencias de complicaciones mayores y menores se compararon mediante mixtos efectos de regresión multinomial. Post hoc análisis de las poblaciones de estrategia adherente y antibióticos adherentes se realizaron para todos los resultados. Se realizó un análisis de sensibilidad que sólo incluyó a pacientes con radiológicamente confirmadas CAP (Cuadro 1) y que evaluó la mortalidad a 30 días en lugar de mortalidad a los 90 días, y

se calcularon los intervalos de confianza% de dos caras 95. Los datos que faltaban fueron imputados por la imputación múltiple, con la excepción de los datos sobre la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, y la confusión en la admisión; los valores de estas variables se supone que

normal cuando faltaban datos. Los análisis se realizaron con el uso de software R, versión 3.0.2 (R Proyecto para Computing Estadístico).

Resultados

Inscripción

Un total de 3.325 pacientes fueron elegibles para su inclusión en el estudio, y 2.283 (69%) dio el consentimiento. La edad media de los pacientes fue de 70 años (rango intercuartílico, 59-79). Entre los pacientes que no fueron incluidos, la edad media fue de 74 años (rango intercuartílico, 63-83) durante los períodos beta lactámicos estrategia, 74 años (rango intercuartílico, 61-82) durante los períodos de estrategia