LOS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGXUDA EN ADULTOS.

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11 Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes de edad avanzada con pielonefritis aguda no tienen fiebre; en el 20 por ciento de los pacientes de edad avanzada, los síntomas predominantes son de tipo gastrointestinal o pulmonar. 1 La fiebre y leucocitosis son de poco valor en el diagnóstico de pielonefritis aguda en pacientes que tienen catéteres vesicales permanentes, sobre todo cuando las infecciones son causadas por cocos gram-positivos o Candida. 12 El diagnóstico diferencial de la pielonefritis aguda incluye la enfermedad inflamatoria pélvica, colecistitis, apendicitis, neumonía en el lóbulo inferior, víscera perforada, y los pródromos del herpes zoster.

Hasta un 30 por ciento de las mujeres que presentan síntomas de la cistitis como tiene el compromiso del tracto urinario superior (pielonefritis subclínica), pero estas infecciones no suelen causar ningún daño cortical. Esta situación es más común en las mujeres embarazadas andpatientswithrecurrentUTI, diabetes, inmunosupresión, patología del tracto renal, infección del tracto urinario o anterior que ocurre antes de los 12 años de edad. 2 En presencia de obstrucción (piedra, tumor, obstrucción del cuello de la vejiga, próstata agrandada), pielonefritis aguda puede ser extremadamente grave y recalcitrantes al tratamiento, y puede progresar a un absceso renal.

LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El análisis de orina y urocultivo confirman el diagnóstico de pielonefritis aguda. La definición de consenso de la pielonefritis establecido por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) es un cultivo de orina que muestra al menos 10.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mm 3 y síntomas compatibles con el diagnóstico. 13 recuentos bajos (1.000 a 9.999 CFU por mm 3 ) son motivo de preocupación en los hombres y las mujeres embarazadas. Las muestras de orina generalmente se obtienen mediante una técnica de toma limpia medio de la corriente, y un estudio 14 mostraron que la limpieza no disminuye los índices de contaminación en los adultos.

Piuria está presente en casi todos los pacientes con pielonefritis aguda y puede detectarse rápidamente con la prueba de esterasa de leucocitos o la prueba de nitrito. La combinación de las pruebas de esterasa de leucocitos y nitrito (con un resultado positivo en cualquiera de los dos) para la IU es más específico pero menos sensible que cualquiera de las pruebas solo 15 ( Tabla 3 ) . 3 , 15 de - 21 de A pesar de que los moldes de glóbulos blancos pueden ser observados en otras condiciones, que son, junto con otras características de infección del tracto urinario, específicos para la pielonefritis aguda. La hematuria puede estar presente en los pacientes con cistitis y pielonefritis. 3

En algunos casos complicados, el análisis de tinción de Gram de la orina puede ayudar en la elección del tratamiento antibiótico inicial. 22 Otra opción es el uso del ensayo de bacterias recubiertas de anticuerpo, que puede ser útil en la localización de infecciones del tracto urinario superior subclínica. 23

Los cultivos de orina son positivos en el 90 por ciento de los pacientes con pielonefritis aguda, y muestras para cultivo deben obtenerse antes del inicio del tratamiento antibiótico. Se han recomendado los cultivos de sangre para los pacientes hospitalizados; hasta 20 por ciento de estos pacientes tienen cultivos positivos. 1 En dos estudios, 24 , 25 Sin embargo, la realización de cultivos de sangre no dio lugar a cambios en las estrategias de manejo en pacientes con pielonefritis aguda. No hay evidencia de que los cultivos de sangre positivos indican un curso más complicado en personas sanas con pielonefritis. 26 Por lo tanto, los cultivos de sangre sólo se indican si hay incertidumbre en el diagnóstico, el paciente inmunosuprimido está, o se sospecha una fuente hematógena. 24 , 25

TRATAMIENTO

Aunque los pacientes con pielonefritis aguda tradicionalmente han sido hospitalizados y tratados con antibióticos por vía intravenosa, el tratamiento oral ambulatorio tiene éxito en el 90 por ciento de los pacientes seleccionados con pielonefritis aguda no complicada que puede tolerar la ingesta oral, será compatible con el régimen de tratamiento, volverá para su seguimiento temprano arriba, y tienen un apoyo social adecuado 27 , 28 ( Figura 2 ) . Los pacientes con pielonefritis aguda complicada que están más enfermos o no han respondido al tratamiento ambulatorio deben ser hospitalizados. Utilizando los criterios de hospitalización específicos ( Tabla 4 ) , 1 hasta 70 por ciento de los pacientes se puede seleccionar para la gestión de pacientes externos. Otra opción es la terapia inicial con antibióticos parenterales en una unidad de observación para pacientes hospitalizados, seguido de tratamiento oral en forma ambulatoria. 26 , 29

De los uropatógenos comunes, la resistencia a las fluoroquinolonas sigue siendo muy baja (1 a 3 por ciento). 30 Las fluoroquinolonas son absorbidos bien desde el tracto gastrointestinal y tener una excelente penetración de riñón. En pacientes seleccionados con pielonefritis aguda moderada o grave, los resultados clínicos son equivalentes con la terapia intravenosa y oral ciprofloxacina (Cipro). 31 Por lo tanto, para el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda no complicada, la IDSA recomienda el uso de una fluoroquinolona oral de 29 ( Tabla 5 ) . Oral amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentin), una cefalosporina, y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim, Septra) proporcionan alternativas aceptables para los organismos susceptibles. 29

La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos ha clasificado a las fluoroquinolonas como drogas La categoría C, y su uso debe evitarse en mujeres embarazadas. La amoxicilina o amoxicilina-clavulanato de potasio es preferible durante el embarazo y en el tratamiento de infecciones causadas por organismos gram-positivos. Algunos médicos administran una dosis parenteral única de un antibiótico (ceftriaxona [Rocephin], gentamicina [Garamicina], o una fluoroquinolona) antes de iniciar el tratamiento por vía oral, 29 pero hay poca evidencia de que este paso mejora los resultados. 1 Tabla 5 comentarios de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la pielonefritis aguda.

Si el paciente requiere hospitalización, las pautas de la IDSA 29 recomiendan una de las tres terapias intravenosas iniciales: (1) una fluoroquinolona; (2) un aminoglucósido con o sin ampicilina; o (3) una cefalosporina de espectro extendido con o sin un aminoglucósido. Con cocos gram-positivos, se recomienda ampicillinsulbactam (Unasyn) con o sin un aminoglucósido. Aminoglucósidos deben evitarse en pacientes con enfermedad renal preexistente. El tratamiento