“ESTUDIO EN LA DUDA, ACCIÓN EN LA FE”

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Antecedentes personales patológicos

Paciente de 5 años de edad, la madre refiere que a la edad de 2 años le dio varicela y a los 4 años 8 meses sarampión, alergias interrogadas y negadas, refiere presentar cuadros recurrentes de amigdalitis, Niega trasplantes, trasfusiones sanguíneas, traumatismos y hospitalizaciones en los últimos 9 meses.

Padecimiento actual

Paciente femenino de 5 años la cual acude al servicio médico llevado por su madre la cual refiere que su hija necesita una revisión general y preventiva así como valoración de su estatura para su edad, peso para su edad y peso para su altura

Exploración Física

Consiente, orientada, normocefalo, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico sin la presencia de adenomegalias, tórax con correcta amplexión, campos pulmonares audibles, ruido cardiaco rítmico sin alteraciones aparentes, abdomen semi globoso a expensas del tejido adiposo sin dolor al tacto ni presencias de masas, con ligeras alteraciones en los índices antropométricos.

Signos vitales:

FC: 85 Latidos x min Peso: 20,50 kg TA: 110/75mmHg

Temp: 36.7 °c Talla: 109,40 cm

FR: 25 rpm IMC: 20.50

Peso por edad: 1.1

Talla en relación con la edad: 0.36

Peso en relación con la talla: 0.95

(ver anexos)

Aspecto General

Craneo: Normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, no presenta aumento o disminución de la sensibilidad, se palpan pulsos temporales + y se percute mate.

Cara: Simétrica, redondeada, sin gestilaciones, movimientos agregados ni masas palpables.

Ojos: Los globos oculares son asimétricos. Cejas simétricas y continuas, sin descamaciones ni masas. Sin lesiones, equimosis, hematomas ni cicatrices. No presenta dolor ni masa a la palpación. Aparato lagrimal indoloro,. Conjuntiva pálida, bien lubricada, sin nódulos ni hiperemia. Iris redondeada, color negro, sin sombras. Sin estropia ni nistagmos.

Oidos: Normoimplantados, con pabellones normocrómicos, eumórficos, indoloros, manipulables, sin nódulos, lesiones ni cicatrices.

-Conducto auditivo externo: sin cerumen, exostosis, endostosis, otorrea u otorragia.

-Otoscopia:

Tipo directa, en la cual se observa un tímpano, normócromico, discoide, móvil a la neuma-otoscopiadirecta, con buen reflejo de cono luminoso.

-Exploración auditiva:

Se observa lateralización hacia el oído derecho con la prueba de Weber, Rinne negativo.

Nariz: Mesorriana simétrica, sin lesiones, cicatrices, aleteos y/o secreciones. No se palpan masas ni presencia de dolor. Pirámide nasal sin gibas, con piel delgada, sin desviaciones endostosis ni exostosis. Lóbulo móvil, centrado, indoloro, con piel gruesa

- Rinoscopia: tipo directa en la cual se observan mucosas mal hidratadas, pálidas, sin exudados, hemorragias o fenómenos agregados.

Boca: Labios sin cianosis, simétricos, humectados. Mucosa oral hidratada, sin lesiones. Encías rojizas. Lengua seborreica, sin hemorragias, normotrofica, simétrica, móvil, indolora al tacto y gustos presentes. Dentadura color blanco amarillento completa.

Cuello: Se observa uso accesorio de esternocleidomastoideo en fase inspiratoria. Es simétrico, normo crómico flexible, con arcos de movilidad completo, sin dolor ni masas palpables. No hay evidencia de lesiones, dolor, cicatrices, y no se palpa adenomegalias.

Tórax:

TORAX ANTERIOR: Eumorfico, sin deformidades, simétrico, sin cicatrices, lesiones o cambios en la coloración.

TORAX POSTERIOR: Se observa los movimientos ventilatorios, es simétrico, sin deformidades, sin retracción anormal de los espacios inter costales, sin lesiones, cicatrices

Abdomen: Normocromico, globoso a expensas de tejido adiposo. A la percusión; se percibe matidez hepática y submatidez en el resto. No se palpan masas ni pulsos.

Miembro superior: Normoimplantados, simétricos, íntegros de desarrollo acorde al sexo y edad. No se observa resequedad, ni masas palpables. Vello ausente. Articulaciones con arcos de movilidad completos, indoloros, sin deformaciones. Sensibilidad profunda y superficial Sin alteraciones. Buen tono muscular y fuerza.

Miembro inferior: Normoimplantados, simétricos, íntegros, de desarrollo acorde al sexo y edad. Vello ausente, sin limitaciones, molestias y arcos de movilidad completos y limitados a la flexión y extensión de la pierna sobre el muslo.

Inspección neurológica: paciente consiente en sus tres esferas neurológicas, cooperativo durante la exploración, inquieta en ocasiones, sin problemas para gesticulaciones con buena memoria acorde a su edad. No presenta disminuciones motoras neurológicas y buenos reflejos osteotendinoso. Paciente con capacidad para responder positivo a prueba dedo nariz y movimientos alternos rápidos.

Laboratorios:

No requiere

Diagnóstico:

Se encontró que la paciente padece ligero sobrepeso para su edad, una estatura normal para su edad y un peso en el borde de lo normal para su talla.

Tratamiento:

Se le recomienda a la madre una vigilancia sobre los hábitos alimenticios de su hija para evitar algún tipo de alteración en su canal de crecimiento y se le cita dentro de dos meses para revaloración nutricional.

Pronostico:

Favorable