ESTUDIO DE CASO ADULTO - FUNDACIÓN SANTA FE

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(Instituto Quimico Biológico)

Laboratorios y medios diagnósticos:

Procedimiento

Datos relevantes/alterados

Análisis

Uroanálisis

SANGRE 0.2

HEMATIES 6-10 POR CAMPO

La hematuria puede ocurrir por diversas enfermedades, como infecciones, cálculos y enfermedades renales graves.

En la paciente se da por una ureterolitiasis izquierda.

TAC de abdomen

Engrosamiento de las paredes colonicas con realce y alteración de la grasa pericolónica adyacente, que compromete de forma discontinua diferentes segmentos del colon, con compromiso del recto, el colon sigmoide y múltiples segmentos cortos del colon con ingurgitación de los vasos mesentéricos asociada, por compromiso inflamatorio.

Dadas las características de la paciente, se evidencia edema a nivel del colon, lo que nos indicaría una colitis, Se sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad de Crohn

(MD SAÚDE)

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad de Crohn

OTRAS VALORACIONES:

VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Paciente con mucosa bucal levemente seca

La paciente refiere disminución del apetito de un tiempo atrás, además que con las tareas del hogar se ocupa y descuida su propia salud, refiere comer tres veces al día en pocas cantidades, sobre todo carne y vegetales o a veces se toma un batido de frutas y verduras y reemplaza las comidas principales y de esta manera no presenta problemas gastrointestinales. Paciente se encuentra en riesgo de bajo peso. Peso : 50 , Talla : 163 e IMC : 18,82

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO

La paciente presento tres deposiciones diarreicas durante el turno.

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere sentirse preocupada por su situación de salud, se muestra un poco alterada por recibir de manera rápida los resultados de la TAC, tiene muestras de ansiedad.

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DOMINIO 11: PROTECCIÓN Y SEGURIDAD

Paciente presenta alergia a Dipirona Y Codeina

FISIOPATOLOGÍA : (ANEXO)

INFERENCIA

La enfermedad inflamatoria intestinal es un conjunto de trastornos inflamatorios que afectan a la pared del intestino, pudiendo resultar de etiología conocida o desconocida. En los de etiología desconocida se engloban dos grandes enfermedades digestivas: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, definida como una dolencia inflamatoria intestinal crónica y recurrente, que alterna periodos de remisión o inactividad con brotes o recaídas. Está caracterizada por una gran diversidad en su presentación, desarrollo clínico, pronóstico y complicaciones. Puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, alternando zonas lesionadas con segmentos normales. Se han identificado distintos factores de riesgo, entre los más significativos destacan antecedentes familiares, consumo de tabaco, dieta y el uso de anticonceptivos orales y AINES.

Es una enfermedad autoinmune que causa una respuesta inapropiada y exagerada contra antígenos microbianos no nocivos. Cuenta con una sintomatología muy diversa sin embargo la principal triada es: dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso o apetito. (Nieto Villalba , 2014)

PLAN DE CUIDADOS

1.

DOMINIO 2. NUTRICIÓN

Valoración

- SUBJETIVO: Paciente refiere disminución del apetito, ingerir pocas cantidades de alimento y reemplazar las comidas principales por jugos de fruta y verduras.

- OBJETIVO:

Paciente se encuentra en el límite de bajo peso y peso normal:

Peso : 50 , Talla : 163 e IMC : 18,82

Diagnóstico

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado con factores biológicos y psicológicos evidenciado por peso sobre límites, manifestaciones de poco apetito y reemplazo de comidas principales por jugo.

Meta

- Educar durante el turno a la paciente frente a mejores hábitos alimenticios

Intervenciones

- Determinar las preferencias alimentarias de la paciente

- Proporcionar educación sobre la selección de alimentos en lugar de jugos

- Educar acerca del ambiente óptimo para ingerir los alimentos

- Fomentar el autocuidado

- Incluir poco a poco pequeñas onces

- Incluir a la familia en el proceso de ingesta adecuada

- Establecer pequeñas metas realistas

- Se administran líquidos: Solución salina normal a 80 cc/h para apoyar procesos metabólicos

Evaluación

Al final del turno la paciente refirió que mejoraría sus hábitos alimenticios y que prestaría más atención en el cuidado de sí misma y no solo de sus familiares

2.

DOMINIO 2. NUTRICIÓN

Valoración

- SUBJETIVO: “Estoy yendo mucho al baño”

- OBJETIVO: Paciente con mucosa oral levemente seca

Con