Ejemplo Historia Clínica Completa.

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Somatometría

Peso: 75 kg Talla: 1.68 mts IMC: 26.6 kg/m2 Cintura: 78 cm

Cabeza Cráneo normocéfalo, simétrico sin lesiones aparentes en piel y cuero cabelludo, cabello largo, lacio, sedoso y abundante de color negro, no presenta signos de alopecia, a la palpación se confirma la inexistencia de lesiones, cicatrices, hundimientos y nodulaciones.

Cara Cara redonda de tez blanca e hidratada, presenta una lesión de aproximadamente 3mm en la cola de la ceja derecha, refiere que es debido a pelea clandestina, cejas abundantes y delineadas, ojos prominentes. Movimientos simétricos sin desviaciones.

Ojos Agudeza visual del ojo derecho 20/20, ojo izquierdo 20/20, presión intraocular digital de ambos ojos sin alteraciones, ambos ojos con adecuada apertura y cierre palpebral, cejas y pestañas bien implantadas, conjuntiva palpebral hiperémica, esclera blanca, córnea transparente, cara anterior formada, iris de color café, pupilas redondas isocóricas, cristalino transparente, reflejo de acomodación, consensual, palpebral, corneal y oculomotor presentes.

Nariz Pequeña, redonda, simétrica, de color igual al resto de la cara, sin desviación del septum, sin aparentes lesiones en dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, narinas íntegras, mucosa nasal hiperémica, presencia de vibrisas, cornetes visibles sin lesiones aparentes ni costras hemáticas y mucoides.

Oídos Pabellones auriculares íntegros, con implantación media, presencia de 3 perforaciones en pabellón izquierdo por uso de pendientes y una perforación en pabellón derecho, sin presencia de dolor a la palpación de pabellones y mastoides, a la otoscopia se observan conductos auditivos permeables, presencia de vellos, coloración normocrómica, conducto sin lesiones aparentes, membrana timpánica color blanco perlado, triángulo luminoso imperceptible, sin lesiones aparentes, con una buena respuesta a la voz cuchicheada y chasquido de los dedos, pruebas de Weber y Rinne sin alteraciones.

Boca Labios carnosos, hidratados, color durazno debido al uso de lápiz labial durante la exploración, aparentemente simétricos, cavidad oral y encías hiperémicas, presencia de todas las piezas dentarias, sin presencia de caries, lengua saburral, no se observan las papilas gustativas, sin presencia de grietas, reflejo nauseoso presente, úvula centrada y afilada, del lado derecho se pueden observar restos amigdalinos. Amígdalas de II grado.

Cuello

Cilíndrico, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio, ausencia de pulso carotideo, ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, sin nódulos, sin adenopatías, glándula tiroides movible a la palpación, ausencia de dolor.

Tórax

Longilíneo, cilíndrico, tez blanca e hidratada, con campos pulmonares bien ventilados sin crepitancias, hemitórax simétricos, sin ruidos agregados, estertores ni sibilancias, y sin datos de compromiso cardiovascular, transmisión de la voz sin alteraciones a la percusión. Movimientos de amplexión y amplexación libres y simétricos. Respiración soplante. Presencia de los 4 ruidos cardiacos sin arritmia, rítmicos y de adecuada intensidad.

Mamas

Dos mamas péndulas, firmes, simétricas, piel lisa, tersa, hidratada, tez blanca. Sin adenopatías presentes al tacto ni lesiones. Ausencia de invaginaciones de los pezones, secreciones e irregularidades en cáscara de naranja.

Abdomen

A la palpación blando, depresible, indoloro, sin estrías, tez blanca igual al resto del cuerpo, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos persitálticos presentes y normales. Sin protuberancias aparentes ni visceromegalias. A la percusión timpanismo generalizado exceptuando el hipocondrio derecho. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. Giordano positivo. Lanz, Murphy, McBurney y signo de rebote negativos.

Columna Vertebral

Cabeza en línea media con las cuatro curvaturas fisiológicas con desviación a nivel de T4 en plano coronal, piel hidratada sin presencia de forúnculos, lesiones o cicatrices. Columna cervical con movimientos de extensión, flexión rotación, lateralización presentes sin dolor. Columna dorsal sin alteración ni dolores presentes. Columna lumbar con movimientos de extensión, flexión, rotación y flexión lateral presentes sin dolor. Palpación indolora de los puntos de los nervios ciáticos. Signo de Lasegue y de Gowers-Bragard negativos. Maniobra de Spurling positiva (+++) y maniobra de Adams positiva (++).

Extremidades

Extremidades superiores íntegras, asimétricas de tez blanca, igual al resto del cuerpo, piel hidratada, presencia de vello en antebrazos de adecuada distribución, sin cicatrices ni máculas. Foliculitis en ambos brazos. Pulso radial, cubital, humeral y axilar presentes. Reflejo bicipital (++), tricipital (++), braquioradial (++), cubital (++). Llenado capilar inmediato. No presenta movimientos anormales. Movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna de todas las articulaciones sin limitación.

Extremidades inferiores íntegras, asimétricas de tez blanca, igual al resto del cuerpo y adecuado trofismo. Presencia de vellos de adecuada distribución. Movimientos sin limitaciones. Sin presencia de várices. Reflejos rotuliano (++), aquíleo (+), plantar (+). Llenado capilar inmediato. Rodillas en varo. Signos de bostezo y caja negativos. Pliegues glúteos asimétricos.

Aparato Genital Masculino

Íntegro de coloración igual a la del resto del cuerpo. Vello de distribución androide. Sin presencia de lesiones, ganglios, nódulos. Pene sin circuncisión. Sin esmegma y corona del glande visible. Meato uretral sin lesiones. A la palpación ambos testículos descienden.

Aparato Genital Femenino

Órganos sexuales externos íntegros. Vello pubiano distribuido de forma ginecoide, sin presencia de secreciones ni lesiones. Meato uretral y clítoris presentes. Introito vaginal y cérvix sin lesiones aparentes, presencia de himen. Vagina elástica hiperémica. Músculos pélvicos de buen tono muscular. Ausencia de DIU.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE GABINETE

Hematología