El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico de gran importancia para el personal de enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial
Enviado por Stella • 10 de Diciembre de 2018 • 5.520 Palabras (23 Páginas) • 445 Visitas
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Fosfata Alcalina 663 U/L VN: (40-150)
- VALORACIÓN POR PATRONES (organización y análisis de datos)
Patrón
Datos
Estado
Percepción de la salud
- Paciente masculino de 63 años que refiere antecedentes de tabaquismo, ingesta excesiva e inadecuada de alimentos e ingesta de gaseosa diariamente.
- Hipertensión arterial sin tratamiento
- El paciente manifiesta no ser alérgico a ningún medicamento
- Antecedentes quirúrgicos operación de meniscos.
Alterado
Nutricional- Metabólico
- Paciente con diagnostico de síndrome coledociano.
- Paciente en ayuno pre quirúrgico con un peso aprox. De 116 kg y altura de 1,80 cm se valora abdomen globoso, ruidos hidroaereos positivos en el momento de la valoración abdominal por palpación el paciente refiere dolor en cuadrante superior derecho.
- En el momento de la entrevista el paciente refiere ingesta abundantes sin cumplir una dieta adecuada, ni horarios de comidas e ingesta de gaseosa diariamente
- En el momento de la valoración se observa deterioro buco dental y falta de piezas dentales, el paciente manifiesta dificultad para la deglución de los sólidos.
- Piel y mucosas normo hidratadas
- Medicación:
- Ranitidina 5ml-50 mg EV C/8hs
- Metroclopramida 2ml-10mg EV C/8hs
- Diclofenac sódico 75 mg EV C/8hs
- Cifrofloxacina 400mg EV C/12hs
Alterado
Eliminación
- El paciente refiere diuresis positiva de color oscuro (coluria) con aumento en la frecuencia nocturna (nicturia) durante el último tiempo dos o tres veces en la noche y urgencia matutina, catarsis positiva de consistencia blanda.
Alterado
Actividad y Ejercicio
- En el momento de la valoración se registra: TA: 120/85 mmHg, FC: 67 lat. x min. FR: 16 ciclos x min. TC 36°C, Sat O2 98%
- En el momento de la valoración el paciente refiere que habitualmente no realiza actividad física y que le agrada mirar tv y dormir la siesta diariamente.
- Se realiza evaluación de la capacidad funcional del anciano, en relación con la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria. (ver anexo 2)
Actividad
Puntaje
Lavarse
0
Vestirse
0
Comer
1
Desplazarse/Caminar
1
Ir al servicio/sanitario
1
Continencia
1
Total
3
Paciente con mediano grado de independencia 3 puntos Se encuentra gran parte del día acostado, y solo para comer se sienta, refiere que solo se levanta para ir al baño a realizar sus necesidades o higienizarse en el servicio.
Manifiesta nicturia y urgencia matutina para orinar en el último tiempo además comenta no realizar controles de salud ni chequeos anuales.
Alterado
Sueño y descanso
- El paciente refiere alteración en el sueño por la hospitalización y manifiesta que habitualmente en su hogar se duerme hasta las 11 del la mañana y luego de comer realiza una siesta.
Alterado
Cognitivo- Perceptivo
- Paciente lucido orientado auto y alopsiquicamente en tiempo, espacio y persona con un Glasgow de 15/15.
- AUDICION: la paciente no utiliza dispositivos auditivos, no dolorosas y sin presencia de otorrea.
- VISION: refiere tener visión un tanto borrosa, su visión esta corregida y utiliza lentes para leer.
- LENGUAJE: paciente con lenguaje claro.
Sin alteración
Autopercepcion- autoconcepto
- Paciente lucido orientado auto y alopsiquicamente en tiempo, espacio y persona con un Glasgow de 15/15.
- Paciente aseado arreglado y vestido con ropa acorde a edad y clima.
- El paciente es consciente de su enfermedad pero no cumple adherencia al tratamiento
Alterado
Rol y relaciones
- Paciente sin alteración en cuanto a comunicación verbal e interacción con otras personas
- En el momento de la valoración el paciente manifiesta que tiene buena relación con su esposa y con sus amigos, comenta que en el horario de visitas lo viene a visitar su mujer.
Sin alteración
Sexualidad y reproducción
- En el momento de la valoración el paciente manifiesta que se encuentra casado y no posee hijos.
Sin alteración
Adaptación y Tolerancia al estrés
- El paciente manifiesta incomodidad y preocupación por cumplir una dieta adecuada al tratamiento, ni a normas de la institución. Manifiesta que la comida es insípida y el agrega sal.
Alterado
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