El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico de gran importancia para el personal de enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial

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Fosfata Alcalina 663 U/L VN: (40-150)

- VALORACIÓN POR PATRONES (organización y análisis de datos)

Patrón

Datos

Estado

Percepción de la salud

- Paciente masculino de 63 años que refiere antecedentes de tabaquismo, ingesta excesiva e inadecuada de alimentos e ingesta de gaseosa diariamente.

- Hipertensión arterial sin tratamiento

- El paciente manifiesta no ser alérgico a ningún medicamento

- Antecedentes quirúrgicos operación de meniscos.

Alterado

Nutricional- Metabólico

- Paciente con diagnostico de síndrome coledociano.

- Paciente en ayuno pre quirúrgico con un peso aprox. De 116 kg y altura de 1,80 cm se valora abdomen globoso, ruidos hidroaereos positivos en el momento de la valoración abdominal por palpación el paciente refiere dolor en cuadrante superior derecho.

- En el momento de la entrevista el paciente refiere ingesta abundantes sin cumplir una dieta adecuada, ni horarios de comidas e ingesta de gaseosa diariamente

- En el momento de la valoración se observa deterioro buco dental y falta de piezas dentales, el paciente manifiesta dificultad para la deglución de los sólidos.

- Piel y mucosas normo hidratadas

- Medicación:

- Ranitidina 5ml-50 mg EV C/8hs

- Metroclopramida 2ml-10mg EV C/8hs

- Diclofenac sódico 75 mg EV C/8hs

- Cifrofloxacina 400mg EV C/12hs

Alterado

Eliminación

- El paciente refiere diuresis positiva de color oscuro (coluria) con aumento en la frecuencia nocturna (nicturia) durante el último tiempo dos o tres veces en la noche y urgencia matutina, catarsis positiva de consistencia blanda.

Alterado

Actividad y Ejercicio

- En el momento de la valoración se registra: TA: 120/85 mmHg, FC: 67 lat. x min. FR: 16 ciclos x min. TC 36°C, Sat O2 98%

- En el momento de la valoración el paciente refiere que habitualmente no realiza actividad física y que le agrada mirar tv y dormir la siesta diariamente.

- Se realiza evaluación de la capacidad funcional del anciano, en relación con la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria. (ver anexo 2)

Actividad

Puntaje

Lavarse

0

Vestirse

0

Comer

1

Desplazarse/Caminar

1

Ir al servicio/sanitario

1

Continencia

1

Total

3

Paciente con mediano grado de independencia 3 puntos Se encuentra gran parte del día acostado, y solo para comer se sienta, refiere que solo se levanta para ir al baño a realizar sus necesidades o higienizarse en el servicio.

Manifiesta nicturia y urgencia matutina para orinar en el último tiempo además comenta no realizar controles de salud ni chequeos anuales.

Alterado

Sueño y descanso

- El paciente refiere alteración en el sueño por la hospitalización y manifiesta que habitualmente en su hogar se duerme hasta las 11 del la mañana y luego de comer realiza una siesta.

Alterado

Cognitivo- Perceptivo

- Paciente lucido orientado auto y alopsiquicamente en tiempo, espacio y persona con un Glasgow de 15/15.

- AUDICION: la paciente no utiliza dispositivos auditivos, no dolorosas y sin presencia de otorrea.

- VISION: refiere tener visión un tanto borrosa, su visión esta corregida y utiliza lentes para leer.

- LENGUAJE: paciente con lenguaje claro.

Sin alteración

Autopercepcion- autoconcepto

- Paciente lucido orientado auto y alopsiquicamente en tiempo, espacio y persona con un Glasgow de 15/15.

- Paciente aseado arreglado y vestido con ropa acorde a edad y clima.

- El paciente es consciente de su enfermedad pero no cumple adherencia al tratamiento

Alterado

Rol y relaciones

- Paciente sin alteración en cuanto a comunicación verbal e interacción con otras personas

- En el momento de la valoración el paciente manifiesta que tiene buena relación con su esposa y con sus amigos, comenta que en el horario de visitas lo viene a visitar su mujer.

Sin alteración

Sexualidad y reproducción

- En el momento de la valoración el paciente manifiesta que se encuentra casado y no posee hijos.

Sin alteración

Adaptación y Tolerancia al estrés

- El paciente manifiesta incomodidad y preocupación por cumplir una dieta adecuada al tratamiento, ni a normas de la institución. Manifiesta que la comida es insípida y el agrega sal.

Alterado

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