Ensayo sobre cáncer broncogénico

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- Tos Síntoma más común, pero sólo 2% de los pacientes con tos

- Hemoptisis

- Dolor Relacionado con invasión torácica o N+ en mediastino

- Disnea Tumor, obstrucción, linfangitis, DP, neumonía, broncoespasmo, COPD

Manifestación de enfermedad localmente avanzada

- Disfonía

- Parálisis del N. frénico

- Disfagia

- Estridor

- Derrame pleural

- Derrame Pericárdico

Diagnóstico

La evidencia clínica de una lesión pulmonar sospechosa de cáncer broncogénico conlleva a una evaluación multidisciplinaria de riesgo epidemiológico (edad, tabaquismo, AHF, exposición ocupacional, EPOC) y radiológico (tamaño, forma, densidad, anormalidades asociadas) que conllevan a tomar la decisión de la toma de biopsia o excisión de la lesión. Previo a la excisión del tumor primario es importante descartar mediante CT helicoidal, US endoscópico, PET– CT (superior que Ct sola en 30% para detectar N+) y toma de biopsia por mediastinoscopia el estado ganglionar. La mediastinoscopia es la técnica más eficaz en evaluar los relevos ganglionares paratraqueales, peribronquial proximal y subcarinal. Está indicada en cualquier paciente con sospecha de enfermedad avanzada con extensión al mediastino, N+ en CT o un PET–CT con actividad mediastinal. Los estudios necesarios para determinar la estirpe histológica en tumores de localización periférica son: broncoscopia con biopsia transbronquial o lavado/cepillado bronquial, toracoscopia con toma de biopsia o excisión, toracotomía. En aquellas lesiones centrales se puede realizar la biopsia mediante broncoscopia. Actualmente, el 95% de los tumores pueden ser efectivamente diagnosticados y etapificados previo a la toracotomía.

Clasificación (TNM 2010)

Tumor Primario

- T1a. Tumor

- T1b. Tumor 2–3 cm.

- T2a. Tumor 3–5 cm.

- T2b. Tumor 5–7 cm.

- T3. Tumor >7 cm. o alguno que invade directamente: pleura parietal, pared torácica, diafragma, nervio frénico, pleura mediastinal, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal (

- T4. Tumor que invade mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, NLR, esófago, cuerpo vertebral, carina, nódulos separados en diferentes lóbulos.

Ganglios Regionales

- N0. Sin metástasis ganglionares.

- N1. N+ ipsilateral peribronquial.

- N2. N+ ipsilateral mediastinal o subcarinal.

- N3. N+ Mediastinal contralateral, hiliar, escaleno o supraclavicular.

Metástasis a distancia

- M0. Sin metástasis a distancia.

- M1a. Nódulos en lóbulo contralateral, derrame pleural ó pericárdica.

- M1b. Metástasis a distancia.

Estadios

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Tratamiento

En esta fase se debe contar con información suficiente para realizar una estatificación correcta del tumor para tomar la decisión terapéutica más adecuada que se recomienda sea tomada en sesión conjunta de Neumología, Cirugía Torá- cica y Oncología.

a) En el CP no de células pequeñas, en general se considera que:

1. Los estadios IA, IB, IIA y IIB son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

2. Los estadios IIIA (N2T3), IIIB y IV no son quirúrgicos.

3. El estadio IIIA (excepto N2T3) puede ser tratado quirúrgicamente en algunos casos tras quimioterapia neoadyuvante si se cumple que:

- Se consigue una infraestadificación (N0cy) tras la quimioterapia.

- El enfermo no precisa neumonectomía.

- No haya alteración de la difusión.

- El tumor sea resecable.

b) En general se considera que el CP de células pequeñas no es susceptible de tratamiento quirúrgico excepto los pacientes con enfermedad limitada en estadio I con estudio de extensión completo negativo. En general y salvo negativa expresa del paciente, los casos no susceptibles de tratamiento quirúrgico deben ser derivados a Oncología. El resto serán asumidos por el servicio de Cirugía Torácica.

Tratamiento quirúrgico

Menos del 20% de pacientes con CP no de células pequeñas y casi ninguno de los CP de células pequeñas son candidatos a resección quirúrgica curativa. El objetivo de la cirugía es conseguir la resección tumoral completa tal y como se ha definido recientemente por el Comité de estatificación de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).

- Preparación preoperatoria

Es necesario el abandono total del hábito tabáquico (si es posible, desde más de 8 semanas previas), el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y rehabilitación, la administración de terapia broncodilatadora o cardíaca (si está indicada), y el establecimiento de anticoagulación profiláctica pre y postoperatoriamente.

- Vía de abordaje quirúrgico

Habitualmente, la vía de abordaje estándar es la toracotomía posterolateral con sección del gran dorsal y desinserción del serrato, accediendo a la cavidad pleural por el 5º espacio intercostal. En ocasiones se realiza una esternotomía media, cuando el paciente presenta un funcionalismo respiratorio limitado dado que la recuperación es mejor, o bien cuando se trata de una lesión doble o está indicado explorar el mediastino contralateral y hay que acceder a los dos hemitórax en el mismo acto quirúrgico. Las resecciones por esternotomía están limitadas a los lóbulos superiores y medio; no es factible técnicamente la práctica de otro tipo de exéresis