Escuela Profesional de Medicina Humana ANAMNESIS

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PO2: 76.5

Hb: 13

Glucosa: 96

Leucocitos: 20.70 (Ab: 10%, Seg: 54%, Neut: 64%, Mon: 8%, Linf: 28%)

Por lo que se le administra Ceftriaxona 1gr c/24h, Clindamicina 600mg c/8h y Metoclopramida 10mg c/8h. El px, bajo sedoanalgesia.

(18/01/16) El paciente se encuentra en evolución estacionaria, con roncus en ambos campos pulmonares, mal estado genreal, con:

T° : 38°C

Fc:72

FR: 16

SaO: 93%

EG: 8p

PO2: 79.6

Hb:8

Leucocitos:16.92 (10% Ab)

Los resultados del TAC celebral es normal. Es ingresado a UCI el 19/01/16

- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- Apetito: Disminuido

- Sed: Aumentada

- Deposiciones: Disminuidas

- Diuresis: Conservado

- Sueño: Aumentado

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Cuenta con todas sus vacunas.

- Hace 2 años presenta edema en rodilla izquierda… además refiere drenaje de liquido sinovial

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre y padre con Hipertensión Arterial

7.- EXAMEN FÍSICO

EXAMEN REGIONAL:

FR:18 rpm T° : 36.8°C PA: 160/90 mmHg Pulso: 80 FC: 84 lpm FiO2: 30% SaO: 95%

General: Paciente en mal estado general, de aparente regular estado nutricional y de hidratación. Traqueostomisado y conectado a ventilador mecánico. Sin sondas. Con catéter periférico. Acostado en cama a 45°.

Piel y Anexos: No ictérica, hipercromatosis. No erupciones, normotérmico , no prurito, no equimosis, no petequias, no seborrea en cabello. No sequedad de la piel.

Uñas: Buena higiene. No fragilidad, no deformación, color rosa. Llenado capilar 2 segundos

Sistema linfático: No adenopatía.

Tejido Celular subcutáneo: No edemas

CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no dolor a la palpación, no se palpan tumoraciones.

Ojos: Globo con movilidad conservada, no estrabismo, no exoftalmos.

Párpados: No ptosis, no edema bilateral, no quemosis bilateral.

- Esclerótica: No ictericia

- Conjuntivas: Palpebral rosada y bulbar transparente.

- Córneas: Transparente, no lesiones, no abrasiones, ni úlceras

- Pupilas: 3 mm. de diámetro, simétricas, isocóricas, circulares, foto reactivas.

- Agudeza visual y campos visuales: agudeza visual conservada. No se hizo campimetría, ni confrontación.

- Fondo de ojo: No evaluado

Nariz: aguileña, tamaño mediano de 4 cm., central.

Mucosa nasal: color rosado, no congestión, ni secreciones, ni hemorragias, ni pólipos, tabique central sin desviación, ni perforación.

Fosas nasales permeables, olfacción conservada.

Senos paranasales no dolorosos al tacto, ni a la percusión.

Oídos: Pabellón auricular de forma lobulada, de color similar a la cara, implantación a nivel del canto del ojo. No deformaciones, ni tofos.

Conducto auditivo externo: no secreciones.

Boca, garganta: Mucosas normales, glándulas salivales no alteradas, no masas.

- Labios: levemente desviado a la izquierda, no cianóticos, sin lesiones aparentes, no pigmentación.

- Dientes: dentadura completa. Con caries en el 2do y 3er molares del maxilar superior derecho

- Mucosa y encías: Color rosada, mucosa uniforme, frenillo. Central, no palidez, no ulceración, no tumefacción, no supuración, ni sangrado.

- Lengua: Normoglosa, simetría, papilada, áspera superior y brillosa y lisa inferior; movilidad y fuerza conservadas. No dolor, atrofia papilar, desviación, temblor, ulceración.

- Faringe: No examinada.

CUELLO: Cilíndrico, movilidad activa, pasiva reducida. No se cuantificó ángulo de desplazamiento.

No rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones,

Presencia de cánula por traqueotomía.

- Glándula Tiroides: no evaluada (traqueotomía)

- Tráquea: no evaluada (traqueotomía)

- Vasos: Arterias carótidas palpables. Arterias de consistencia dura. Venas yugulares no visibles, ni latido venoso apreciable.

TÓRAX Y PULMONES:

- Inspección: Tórax simétrico, diámetro transversal mayor que diámetro anteroposterior, esternón central, costillas oblicuas. Ausencia de tirajes. Respiración simétrica ambos hemitórax, con Frecuencia Respiratoria:22 rpm, ritmo regular.

- Palpación: Frémito vocal (no evaluado) , no tumoraciones, ni masas.

- Percusión: No se realizó debido a posición del paciente.

- Auscultación: Roncus en ambas bases pulmonares

CARDIOVASCULAR

Región Precordial:

- Inspección:

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