Establecer una guía básica de manejo para el manejo multidisciplinario de pacientes con fractura de cadera

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de 8mg/dL, a menos que tenga coronariopatía, donde el mínimo valor aceptable es 10mg/dL

* Hipovolemia

* Hipertensión no controlada

* DM no controlada

El manejo quirúrgico de la fractura de cadera se debe posponer hasta que se optimice la patología de base en condiciones donde el riesgo de la cirugía supere los riesgos del retardo operatorio, incluyendo(10, 11):

* Falla renal aguda

* Desorden severo hidroelectrolítico

* Síndrome coronario agudo

* Falla cardiaca congestiva

* Fibrilación auricular con respuesta rápida u otra arritmia corregible

* Infección pulmonar severa

* Exacerbación de EPOC

Idealmente, los pacientes se deben operar dentro de las 72 horas de ocurrida la fractura

4.5 EXAMENES PREOPERATORIOS

La solicitud de exámenes de laboratorio para condiciones médicas preexistentes debe realizarse individualizando dependiendo de la presentación clínica de cada paciente.

A continuación esta el resumen sugerido de evaluación preoperatorio de acuerdo a edad y comorbilidades (Cuadro 1). Se recomienda revisión Guía de valoración preoperatorio del Departamento de Anestesiología – Universidad del Valle.

Las alteraciones electrolíticas son frecuentes en pacientes con fracturas de cadera y se deben solicitar según juicio clínico.

4.6 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

La anestesia de estos pacientes debe ser realizada por un anestesiólogo con experiencia en ortopedia o supervisada por él.

La técnica de elección en pacientes con fractura de cadera es la anestesia neuraxial a menos que existan contraindicaciones(12), incluyendo:

* Elevada presión intracraneana

* Coagulopatía: hematoma epidural

* Infección local en sitio de punción

* Estado de gasto cardiaco fijo

* Relativas: Problemas neurológicos, no cooperación, hipovolemia, sepsis.

Con respecto a los medicamentos antiagregante y anticoagulantes se debe tener en cuenta el tiempo recomendado para realizar la punción desde su suspensión, así(13):

Medicamento Cuanto esperar?

ASA y AINES No contraindicado

Heparina no fraccionada 4 horas

HBPM profilaxis 12 horas

HBPM tratamiento (1mgxKg/12h) 24 horas

Warfarina INR < 1.5

Clopidogrel 7 días

Abciximab 2 días

* La posición en la mesa de cirugía es responsabilidad del todo el equipo quirúrgico. Se deben proteger estructuras vasculo-nerviosas, especialmente el plexo braquial y la zona del periné.

* Si el paciente presenta retención urinaria o incontinencia se debe usar cateterización vesical intermitente preferiblemente a sonda vesical permanente.

Los puntos importantes a evaluar en el preoperatorio se resumen en el ANEXO 1.

4.7. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se recomienda que el plan quirúrgico y la cirugía la realice un ortopedista con experiencia en fractura de cadera o que esté supervisado por él.

El tratamiento de las fracturas de cadera es quirúrgico mediante reducción abierta o cerrada de la fractura y fijación interna y otro grupo de pacientes de edad avanzada con fracturas del cuello femoral se tratan con remplazo articular parcial o total. Sólo aquellos pacientes clasificación ASA 4 o 5 en estado crítico no son candidatos quirúrgicos hasta tanto no se estabilicen.

4.8. PROFILAXIS DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Profilaxis antibiótica

Cefazolina 1 a 2 gm IV desde 2 horas antes de la incisión cada 8 horas por 2 dosis.

Para pacientes alérgicos u otras situaciones particulares remitirse a la Guía de Antibioticoterapia del Hospital Universitario del Valle.

Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar:

En el preoperatorio, si hay retraso en la cirugía se recomienda usar Heparina no fraccionada o Heparinas de bajo peso molecular ajustadas de acuerdo a la función renal del paciente. En este caso no se recomienda usar Fundaparinox por su larga vida media.

En el postoperatorio se puede usar cualquiera de los métodos recomendados por el Colegio Americano de Médicos de Tórax – ACCP(14).

La fractura de cadera se considera de alto riesgo de trombosis venosa profunda y se recomienda una dosis de 40 mg una vez al día. En pacientes con enfermedad renal crónica con rata de filtración glomerular de menos de 30mL/min se debe ajustar la dosis a 20 mg una vez al día. Si se usa heparina no fraccionada la dosis es de 5000U cada 12 horas.

En los pacientes que por algún motivo no se puedan anticoagular, especialmente los que tienen alto riesgo de sangrado, se recomiendan dispositivos de compresión intermitente.

Aspirina como agente único no se recomienda para tromboprofilaxis. Pacientes que usen Warfarina, se debe titular a un INR de 2 a 3.

En el postoperatorio:

* Iniciar 6 horas luego de anestesia raquídea

* Razonable suspender cuando el paciente este ambulatorio (10 días)

* Prolongar cuando el riesgo es mayor (35días):

o Prolongada inmovilización

o Historia previa de TEP

o Cirugía retrasada

9. Tratamiento de postoperatorio inmediato:

Dolor

Se recomienda analgesia multimodal. Una vez verificadas posibles alergias,