Exploracion funcional de tiroides

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Las principales limitaciones de diagnóstico del perfil tiroideo son escasa capacidad para detectar la existencia de enfermedad hipofisiaria y del síndrome del eutiroideo enfermo. Una determinación aislada de TSH sin acompañarse del valor de las hormonas tiroideas puede conducir a error en los casos excepcionales de resistencia a las hormonas tiroideas o si hubiese un adenoma hipofisiario productor de TSH. La resistencia a las hormonas tiroideas puede ser hipofisiaria o periférica: en ambos casos, pueden encontrarse valores elevados de TSH que se acompañan de hipertiroxinemia; la clínica nos orienta al diagnóstico diferencia entre las dos situaciones: la resistencia hipofisiaria se acompaña de síntoma de hipertiroidismo, la periférica generalmente no.

En el embarazo, la presencia de hCG condiciona que la determinación aislada de TSH sea mal interpretada, por lo que para evaluar la función tiroidea se recomienda solicitar siempre determinaciones de hormonas tiroideas. Los criterios de normalidad están en revisión.

En los enfermos críticos, el valor de TSH debe interpretarse con cautela, ya que con gran frecuencia se encuentra en valores indetectables o con valores por encima de la normalidad. En la recuperación de estas enfermedades se pueden ver una elevación transitoria de TSH.

Algunos fármacos también alteran la secreción o concentración de TSH. Destacan los corticoides, bloqueadores y dopamina, si bien este último fármaco induce valores suprimidos de TSH solo si se administra mediante infusión intravenosa.

En ocasiones es difícil interpretar el valor de TSH por interferencia en el ensayo. En los ensayos inmunométricos las interacciones con anticuerpos heterófilos pueden aumentar los valores de TSH. La presencia de estos anticuerpos en la población general es del 15% y esta situación puede reconocerse si se miden a la par TSH y T4. Existe una rara variante de TSH con actividad inmunológica y no biológica, que puede alterar la interpretación del ensayo.

Prueba de TRH-TSH

La TRH exógena, al proveer un estímulo supra fisiológico estándar para la secreción de TSH hipofisiaria, permite evaluar la reserva secretoria de TSH y su posible inhibición por hormonas tiroideas y otros factores. Por lo tanto, la TRH actúa como un amplificador para exagerar cualquier anormalidad de la secreción de la TSH.

En la práctica, la prueba puede realizarse obteniendo dos muestras de TSH, una basal y otra 25 minutos después de la inyección de 200 µg de TRH. Un valor de TSH por TRH entre 5 y 25 µU/mL define una respuesta normal. Dado que actualmente se dispone de ensayos de TSH de alta sensibilidad, es infrecuente que haya que recurrir a la prueba de TRH-TSH para el diagnóstico de disfunciones o tiroideas primaria, así se trate de hipotiroidismo o hipertiroidismo.

La prueba de TRH-TSH también se emplea para evaluar la reserva hipofisiaria de TSH en pacientes con patología hipotálamo-hipofisiaria. En estas circunstancia, suele indicarse toda vez que las determinaciones de T4 (o de T4L) y TSH hayan dejado dudas sobre la posibilidad de un hipotiroidismo secundario. En este contexto, a menos que se obtenga una respuesta francamente anormal, esta prueba no suele elementos adicionales para el diagnóstico.

Hormonas tiroideas en plasma

Fundamento: la medición de las hormonas tiroideas constituye un dato indirecto de su actividad metabólica. Las determinaciones basales informan sobre la capacidad del tiroides para sintetizarlas o sobre el estado de suplencia de las mismas en caso de recibir tratamiento con hormonas tiroideas exógenas. Los laboratorios pueden medir tanto la fracción libre de la hormona como la cantidad total (libre y unida a proteínas transportadoras). En el segundo caso, el resultado puede verse distorsionado por las variaciones en la concentración de estas proteínas, por lo que generalmente se recomienda solicitar la fracción libre. La hormona libre es la que tiene actividad biológica. En la interpretación de los resultados es importante recordar que la vida media de la T4 es de una semana, mientras que la T3 tiene una semivida de 24 hrs.

Condiciones previas. Ninguna

Indicaciones: diagnóstico de disfunción tiroidea y respuesta al tratamiento. Tal como se ha comentado anteriormente, su determinación suele estar indicada en los casos en los que previamente se ha constatado la existencia de un valor alterado de TSG, si bien se dan excepciones.

En general, la concentración de T4 en plasma proporciona suficiente información para reconocer la intensidad del hipotiroidismo, mientras que en el hipertiroidismo resulta oportuno conocer el valor tanto de la T3 como de la T4.

Valores normales: en la infancia y adolescencia el rango de normalidad varía ligeramente.

- T4 libre: 9-23 pmol/L (0,7-1,8 ng/dL)

- T3 libre: 3,5-7,7 pmol/L (0,2-0,5 ng/dL)

- T4 total: 58-160 nmol/L (4,5-12 µg/dL)

- T3 total: 1,2-2,7 nmol/L (80-180 ng/dL)

Causas de falsos negativos y falsos positivos: para evitar errores de interpretación en el valor de las hormonas tiroideas debe conocerse si se trata de la fracción libre o total. Es importante saber que las variaciones en las proteínas transportadoras (albumina, transtiretina y globulina transportadora de hormonas tiroideas) afectan al valor de las hormonas totales y no a la fracción libre.

Situaciones que elevan las proteínas transportadoras: un aumento hereditario de la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG), hipertiroxinemia disalbuminémica familiar, exceso de transtiretina, exceso de estrógenos (embarazo, tumores, empleo de anticonceptivos orales), enfermedad hepática, porfiria aguda intermitente, mola hidatidiforme y cualquier iatrogenismo que eleve TBG (estrógenos tanto orales como tópicos, 5-fluorouracilo, clofibrato, metadona y heroína).

Situaciones que disminuyen la concentración de TBG: enfermedad sistémica grave, déficit familiar de TBG, andrógenos, asparaginasa, glucocorticoides, excesiva pérdida de TBG (enteropatía, nefrosis, bypass yeyunoileal).

Factores inmunológicos: existen alteraciones inmunológicas que pueden afectar el resultado de las hormonas tiroideas como la existencia de anticuerpos contra las hormonas tiroideas. Normalmente esta situación se asocia a elevación de anticuerpos anti-TPO y debe sospecharse si el valor de T4 es discordante con respecto a T3; la hormona unida al anticuerpo