FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR. MECANISMOS Y VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR

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Las fibras de tipo C conectaran también a este nivel con motoneuronas y neuronas simpáticas, desencadenando los actos reflejos medulares y las manifestaciones autonómicas asociadas al dolor.

Neuronas nociceptivas de la médula espinal

Son las llamadas neuronas de segundo orden. Se encuentran situadas en las láminas I, II, IV, VI y fundamentalmente en la lámina V. Pueden ser estimuladas por fibras específicamente dolorosas o por fibras no nociceptivas.

Según las características de sus aferencias se las considera de tres tipos:

- Neuronas de clase I: son neuronas activadas exclusivamente por fibras aferentes de bajo umbral no nociceptivas (neuronas mecanorreceptoras).

- Neuronas de clase II: son neuronas activadas tanto por estímulos de bajo umbral no nociceptivos como por aferencias nociceptivas y que carecen de la capacidad de localización precisa del estímulo.

Por este motivo, se les denomina multirreceptoras o de amplio rango dinámico. Se encuentran en las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y en menor cuantía en las capas superficiales (I y II). Reciben aferencias de receptores sensoriales cutáneos, musculares y viscerales. Tienen la capacidad de mantener la respuesta ante estímulos repetidos.

- Neuronas de clase III: se encuentran en la lámina I, y en menor número en la V. Exclusivamente activadas por aferencias nociceptivas (neuronas nocirreceptoras), tienen un papel importante en la identificación del carácter nocivo del estímulo.

Además, en el asta posterior medular se puede encontrar otras estructuras celulares no directamente relacionadas con la recepción del estímulo nociceptivo:

- Interneuronas intrínsecas espinales: en la lámina II existen neuronas que sinapsan con aferencias primarias (nociceptivas o no) y con neuronas de segundo orden situadas principalmente en la lámina I. Generalmente se inhiben por estímulos de elevada intensidad, y en cambio se estimulan con aquellos de bajo umbral, como el tacto. Estas neuronas están implicadas en la inhibición de otras neuronas nociceptivas.

- Otras neuronas del asta posterior: en las láminas VI y VII existe una gran densidad de células complejas que poseen grandes campos receptores, con frecuencia bilaterales y que se activan o se inhiben en función del tipo de estímulo.

Vías ascendentes

Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraespinales, sobre el tronco del encéfalo y el tálamo, principalmente el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal y el núcleo ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque existen fibras que ascienden ipsilateralmente. Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son el espinotalámico, el espinorreticular y el espinomesencefálico.

Las neuronas de la lámina I establecen conexiones a nivel medular con el sistema simpático torácico y participan en los reflejos somatosimpáticos. Además, establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares y con la porción caudal del tracto solitario, dos zonas implicadas en la regulación cardiorrespiratoria. Las neuronas de las láminas profundas del asta posterior proyectan fundamentalmente hacia el área reticular del mesencéfalo y otras áreas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales. Las fibras que llegan a la formación reticular son responsables de la situación de alerta frente al dolor.

Otros fascículos implicados en la transmisión y modulación del dolor se sitúan a nivel de la sustancia blanca medular como el fonículo dorsolateral descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales, relacionadas con la transmisión del dolor de origen visceral.

Mecanismos talamocorticales

La sensación de dolor incluye dos componentes: el discriminativo o sensorial y el afectivo. Los elementos discriminativos (localización, intensidad y duración) están integrados a nivel del complejo ventrobasal del tálamo y la corteza somatosensorial, que a su vez están interconectadas con áreas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Estas áreas poseen neuronas nociceptivas con características similares a las neuronas medulares de clase II y III.

El componente afectivo de la sensación dolorosa podría estar localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales, y especialmente la corteza frontal supraorbital. Las conexiones de los haces espinotalámicos y espinomesencefálicos sobre áreas hipotalámicas activaran conductas emocionales frente al dolor.

Modulación inhibitoria de la nocicepción

Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, espinal y supraspinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular, que están constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y por fibras descendentes de origen supraspinal. Las neuronas espinales inhibitorias actúan mayoritariamente a nivel presináptico y se activan ante señales dolorosas, fundamentalmente prolongadas, impidiendo la transmisión del estímulo hacia las neuronas de segundo orden. De los distintos sistemas endógenos de proyección supraspinal que modulan la información aferente, el mejor caracterizado es el que proyecta desde la sustancia gris periacueductal, la formación reticular, el bulbo rostral ventromedial y el segmento dorsolateral, todos ellos situados en el tronco de encéfalo, hacia las láminas superficiales del asta dorsal de la medula.

Neuroquímica

Al llegar al asta dorsal medular, las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (sustancia P, glutamato y péptido relacionado con el gen de la calcitonina), que actúan sobre receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la información hacia los centros superiores. Se desconoce si estos neurotransmisores se liberan simultáneamente o secuencialmente en relación al tipo, duración o intensidad del estímulo doloroso. La transmisión excitatoria en su camino cortical va recibiendo la modulación de los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están constituidos