HC Urgencias

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Sistema Cardiovascular

Reporta palpitaciones y acúfenos cuando se siente presionada. También refiere la presencia de edema en extremidades inferiores por la tarde. Presentó un síncope en su último embarazo, sin la presencia de otro en los últimos años. No refiere dolor precordial, disnea de esfuerzo, soplos cardiacos, otros.

Sistema Digestivo

Refiere que ha disminuido el apetito desde hace 10 días, se le atribuye a la espina atorada en faringe; por lo que también presenta disfagia, pirosis y distensión abdominal. No presenta halitosis, náuseas, vómito, pujo, tenesmo, diarrea, estreñimiento, parasitosis.

Sistema Urinario

Refiere disuria por lo que en ocasiones retiene la orina por varias horas. No ha presentado polaquiuria, poliuria, hematuria, edema, incontinencia o dolor renal. No ha padecido infecciones urinarias.

Sistema Genital femenino

Menopausia hace 1 año, solo 1 pareja sexual. Salpingoclasia hace 20 años, sin ningún otro método anticonceptivo. No se reporta prurito genital, dolor o molestia alguna. No refiere hemorragias vaginales, alteraciones menstruales o infecciones vaginales. El flujo vaginal es hialino, sin datos patològicos en cantidad y apariencia (color u olor).

Sistema Nervioso

Refiere la presencia de cefalea por las tardes, con una intensidad de 5/10, de tipo opresivo, menciona que aparece cuando está muy presionada por problemas personales. También presenta parestesia del brazo derecho, sin ningún fenómeno que lo desencadene. No refiere mareo, vértigos, paresias, parálisis, movimientos anormales, trastornos de la conducta, sueño o risa. Sin daño neurológico aparente.

Órganos de los sentidos

● Sistema ocular: Refiere disminución en su agudeza visual, no ha ido con especialista por lo que no ha sido diagnosticada, se sugiere que padece miopía. No presenta infección, dolor, ardor, visión borrosa, cataratas.

● Sistema auditivo: Refiere hipoacusia del lado izquierdo. No presenta mareos, vértigo, zumbidos.

● Sistema olfativo: Sin hiposmia, rinorrea, cacosmia, prurito.

● Sistema gustativo: No refiere ageusia, hipogeusia, disgeusia.

Esfera Psíquica

Refiere buenas relaciones personales, presenta tristeza con recuerdos de sus familiares que han muerto pero no llega a un estado de depresión, comenta que se estresa cuando tiene problemas económicos. No tiene cambios de humor repentinos, ni irritabilidad. No hay trastornos del habla y sin alteraciones del sueño.

Sistema Tegumentario

Presenta cambios de coloración en uñas de los pies, refiere que se han vuelto amarillentas. No ha tenido cambios en la coloración de su piel, no tiene lesiones primarias o secundarias; no presenta alteraciones de cabello.

Sistema Hematopoyético

No refiere haber tenido hemorragias excesivas o espontáneas. No ha presentado palidez, astenia, adinamia.

Sistema Endocrino

Refiere que en los últimos meses hubo pérdida de peso no cuantificada, además de intolerancia al calor. No presenta aumento de volumen del cuello; sin polidipsia, polifagia y poliuria.

No existen trastornos menstruales. Menopausia hace un año.

Síntomas Generales

Presentó hiporexia en los últimos 10 días. No refiere fiebre, astenia, adinamia.

Exploración fìsica

Signos Vitales

● FC: 81 LPM

● Pulso: 81 LPM

● Tensión Arterial: 90/70 mmHg

● FR: 20 RPM

● Temperatura: 36.0 °

Antropometría

● Talla: 1.53 m

● Peso: 60 kg

● IMC: 25.64

Exploración por regiones

Inspección general.

Paciente femenina con edad aparente acorde a la cronológica, constitución mesomórfica, con sobrepeso, refleja sedentarismo, actitud libremente escogida, lenguaje coherente, sin presencia de movimientos anormales, con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos, buena postura, aliño adecuado. Conformación: Íntegra. Orientada en sus tres esferas, sin alteraciones en el estado de la conciencia.

Cabeza

Relación cráneo-corpórea adecuada, normocèfalo, sin endostosis ni exostosis. Sin cicatrices visibles. Cabello abundante, lisotrico, largo con implantación adecuada. Cara simétrica, sin lesiones aparentes.

Ojos

Ojos simétricos, con escleras sin alteraciones, pupilas isocóricas, con respuesta normal del reflejo fotomotor y consensual, conjuntivas con adecuada coloración, sin secreciones. Motilidad adecuada del globo ocular. Presenta miopía.

Oídos

Con adecuada implantación, forma, volumen y estado de la superficie, conductos auditivos permeables, membranas timpánicas íntegras, agudeza auditiva disminuida en oído izquierdo.

Nariz

Estado de la superficie adecuado, narinas permeables, sin secreciones, sin presencia de lesiones; no se detectan desviaciones del tabique nasal ni obstrucción.

Boca

Labios simétricos, con buena coloración, estado de superficie, e hidratación adecuada.

Orofaringe

Mucosa oral bien hidratada, estado de la superficie de la faringe adecuada, sin presencia de secreción mucopurulenta. Dentadura bien implantada, con ausencia del premolar inferior derecho; encías y carrillos sin lesiones, sin caries y sin aparatos ortodoncistas. En general, buena higiene.

Cuello

Cilíndrico,