Intoxicaciones en urgencias.

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INTOXICACIONES ESPECÍFICAS:

Insecticidas Organo-clorados:

El DDT (clorofenotano) parece ser uno de los mas tóxicos, pudiendo provocar la muerte. Actúa en el cerebelo y corteza motora del SNC, provocando: Hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones. Los IO sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. Su eliminación es muy lenta, sólo un 1% por día, y son liposolubles.

DOSIS: La ingestión de 5 gr o mas de DDT provoca vómitos en 0,5 a 1 hora, debilidad muscular, excitación psicomotora y diarrea. Si se ingiere mas de 20 grs. se presenta temblor muscular marcado, que comienza en la cabeza y cuello y luego compromete el cuerpo llevando a convulsiones clónicas y luego bradipnea.

MANEJO: Inducción de emesis con jarabe de Ipeca, lavado gátrico, carbón activado en forma repetida, lavado de piel con agua y jabón, si existe exposicion cutánea. Si es necesario, ventilación mecánica con O2. Anticonvulsivantes: Diazepam y fenobarbital en esquema de crisis convulsiva.

Organofosforados y carbamatos:

Constituyen dos grupos genéricos diferentes: organo-fosforados y carbamatos. Algunas sustancias del grupo organo-fosforado son el Malathion, Parathion, TEPP (Tetraetilipirofosfato). Dosis de 2 mg de Parathion en niños pueden ser fatales. Los carbamatos son menos tóxicos y, a dosis similares, causan síntomas leves y reversibles.

CLÍNICA: disturbios visuales, dificultad respiratoria e hiperexcitabilidad gastrointestinal. Los signos y síntomas en orden de aparición son los siguientes:

- Anorexia, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y párpados, alteración de la agudeza visual.

- Náuseas, vómitos, salivación, lagrimeo profuso, cólicos abdominales sudoración profusa, bradicardia, fasciculaciones musculares.

- Diarrea importante, pupilas mióticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis, relajación de esfínteres, convulsiones, coma y trastornos de la conducción cardíaca (bloqueo A-V).

MANEJO:

Atropina en dosis elevadas: Un esquema práctico es dar una dosis iniciallo que sirve como diagnóstico. De no tratarse de una intoxicación por OF aparecerán signos de acción atropínica (taquicardia, dilatación pupilar). Si esto no ocurre, se confirma el diagnóstico. Se seguirá entonces con 1 mg e.v. repitiendo la dosis cada 3 - 5 minutos hasta la aparición de signos de intoxicación atropínica. Sólo en el caso de O.F. Pralidoxima (Protopam, 2, PAM ) 25 a 50 mg/kg diluído, en niños, en forma lenta.

Barbitúricos:

Una dosis 10 veces mayor que la terapéutica llevará a una intoxicación grave. Esta intoxicación afecta especialmente al sistema nervioso central y al cardiovascular.

CLÍNICA: Existe compromiso de conciencia hasta el coma profundo y compromiso respiratorio que puede llegar a la apnea. La hipotermia es común y puede agravar el coma. Hay compromiso hemodinámico, con hipotensión e hipoperfusión tisular debido a compromiso medular y a toxicidad vascular y miocárdica. Ocasionalmente ocurre insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusión.

MANEJO: Se apoyará el sistema cardiovacular con drogas vaso y cardioactivas. Si el paciente ha ingerido recientemente la droga, se inducirá emesis o se practicará lavado gástrico. Además, debe usarse carbón activado en dosis repetidas, cada 6 u 8 horas por SNG para crear una gradiente entre circulación enteral y lumen intestinal. El carbón activado debe acompañarse de administración de lactulosa. Se forzará la diuresis y se alcalinizará la orina cuando la ingestión haya sido de barbital o fenobarbital.

Benzodiacepinas: No producen toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis provoque la muerte del paciente. Inducen una depresión menor del SNC, con poco efecto sobre otros órganos.

Basicamente es de sostén. Existe un antídoto, el flumazenil (Lanexate®) cuya dosis intravenosa es de 0,3 mg hasta un máximo de 1mg. Actua en forma competitiva, desplazando a las benzodiazepinas de los receptores.

Antidepresivos tricíclicos:

A pesar de ser poco frecuente es una intoxicación que causa mortalidad debido a que su problema mayor es la aparición de transtornos del ritmo cardíaco. Teóricamente, los ATC actúan inhibiendo la recuperación de epinefrina y serotonina por lo que se produce un aumento de estas aminas neurotransmisoras, aumentando así la transmisión nerviosa. Generalmente la dosis se correlaciona con la toxicidad, como por ejemplo es el caso de la imipramina, en que la dosis terapeútica es de 1 a 3 mg /k produciéndose intoxicaciones moderadas a severas con dosis de 10 a 20 mg/k. Las dosis del orden de 30 a 40 mg/k son fatales.

CLÍNICA: Coma, alucinaciones, coreoatetosis, mioclonías, convulsiones y depresión respiratoria. Cardiovasculares: hipotensión postural, taquicardia, fibrilación auricular, trastornos del ECG: cambios del ST, prolongación del P-R bloqueo A-V, extrasistolía ventricular y taquicardia ventricular, insuficiencia cardíaca congestiva.

Las complicaciones aparecen durante las primeras 24 horas

MANEJO: ABC, Intubación si es necesario. Volumen para evitar hipotensión, Alcalinizar con bicarbonato de sodio: 2-4mEq/kg EV en bolo. Lo primordial es mantener la alcalosis del paciente ( pH 7.4 a 7.5) y evitar la hipoxia y la hipercarbia. Por lo tanto está indicado intubar y ventilar precozmente al paciente. Las arritmias ventriculares se pueden tratar con lidocaína y en caso de que no haya respuesta, con fenitoína. Es preferible el diazepam para tratar las convulsiones, según esquema habitual. UCI. Los pacientes pueden fallecer inclusive después de 72 hrs de la ingestión.

Paracetamol:

El envenenamiento por acetaminofeno puede ocurrir después de una ingestión oral aguda o a través de la ingestión repetida de cantidades supraterapéuticas (>8 gr.) Como no hay síntomas tempranos que predicen toxicidad, ya que la mayoría de los pacientes son asintomáticos dentro de las primeras 24 hrs. Una intoxicación por gravedad después de una ingesta aguda se cuantifica mediante el trazado de una concentración de paracetamol en suero cronometrado en el nomograma Rumack-Mateo modificado.

CLÍNICA: se puede manifestar síntomas y signos de lesión hepática o insuficiencia, tales como náuseas, vómitos, ictericia,