HIPERPLASIA ENDOMETRIAL FACTORES DE RIESGO

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HER-2/neu y de C-myc y las anomalías en p53, pueden ser un suceso temprano en la aparición de hiperplasia atípica y del cáncer endometrial. En resumen se han demostrado diversas alteraciones del genotipo y fenotipo en la transición del endometrio normal a hiperplasia atípica o neoplásico.

La presencia de atípica citológica es el hallazgo histológico aislado más importante porque sólo la hiperplasia atípica se asocia con un riesgo importante de progresión hacia el carcinoma endometrial bien diferenciado. La atipia citológica se caracteriza por pérdida polaridad celular, un aumento en la reacción nucleocitoplasmática, núcleos agrandados, redondeados y vesiculosos, nucleolos prominentes y agrupación grosera de la cromatina. A menudo se observa un aumento de la actividad mitotica en asociación con la atipia citológica. Por el contrario, las características celulares de los endometrios hiperplásicos que no muestran atipia, se caracterizan por células cilíndricas altas con núcleos alargados en forma de cigarro y grados variados de actividad mitótica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las hiperplasias endometriales son importantes desde el punto de vista clínico, porque pueden producir hemorragia uterina anormal, acompañarse de tumores ováricos productores de estrógenos, deberse a tratamiento hormonal y preceder al cáncer endometrial u ocurrir simultáneamente con éste.

El motivo de consulta más frecuente de las pacientes con hiperplasia endometrial es el sangrado uterino anormal de moderada a fuerte intensidad, generalmente asociado a pacientes posmenopáusicos. Puede haber dolor tipo cólico localizado en hipogastrio, otras veces la paciente está asintomática y sea este un hallazgo de la biopsia.

Debe de investigarse historia familiar y personal de enfermedades sistémicas como HTA y diabetes, además de factores de riego como historia de amenorrea, metorragia, infertilidad, ingesta de ACO y/o THR.

Al examen físico hallazgos de obesidad, hirsutismo e HTA son importantes, en ocasiones al examen ginecológico se puede palpar una masa parauterina que pueda corresponder a un tumor de ovario.

METODOS DIAGNOSTICO

En la Paciente Sintomática: Está clara la necesidad del estudio histológico de una muestra de endometrio la cual puede ser obtenida por diferentes técnicas.

- BIOPSIA DE ENDOMETRIO

Existe una gran variedad de instrumentos disponibles para tomar dichas muestras, y es un procedimiento atractivo ya que se puede realizar en el consultorio a un bajo costo, sin necesidad de utilizar anestesia, aunque en ocasiones puede requerir bloqueo paracervical y/o el uso de analgésicos.

Entre los métodos más utilizados encontramos las curetas ( Novak, Randall o kevor kian ) las cuales tienen entre 4 y 7 mm de diámetro exterior. Se ha establecido que la biopsia del endometrio realizada con una cánula de Novak puede dar el diagnóstico correcto en un 70% a un 80% de los casos, esto lo hace un método adecuado. Además la incidencia de complicaciones con este instrumento es muy baja. La muestra también puede obtenerse con instrumentos desechables, entre ellos el aspirador Vabra, el Vacutage y la cánula de Pipelle cuyo uso causa menos dolor, y proporciona una muestra adecuada para el diagnóstico con una sensibilidad para patología benigna del 88% al 97% y de 83% a 97,5% para cáncer del endometrio.

- DILATACIÓN Y CURETAJE

El método consiste en la obtención de tejido Edometrial para estudio histológico en casos de hemorragia uterina anormal, previa dilatación del cuello uterino. Una de las ventajas de este método es que puede ser utilizado tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la hiperplasia endometrial. La principal desventaja es que debe realizarse bajo anestesia en una sala de operaciones. Complicaciones: laceración cervical, perforación uterina, hemorragia , infección sanguínea.

- HISTEROSCOPIA

Se realiza esta técnica ya que permite tomar la biopsia dirigida.

En los pacientes asintomáticas: se han utilizado algunos métodos para seleccionar a las pacientes asintomáticas candidatas para muestreo endometrial y de estos métodos, la prueba de progesterona y el ultrasonido parecen ser los de mayor validez. En el servicio de ginecología de la “Maternidad Concepción Palacios” (MPC) conjuntamente con la unidad de ultrasonido, se realizo en el año de 1992, una evaluación de 97 pacientes posmenopáusicas a quienes se les practicó biopsia de endometrio por ultrasonografía transabdominal. En la pacientes con grosor endometrial de 5mm o menos, el 61,1% tenían endometrios atróficos o inactivos, y el 31,8% tenían endometrio insuficiente o inadecuado en la muestra, lo cual puede interpretarse como atrofia, sólo el 1,% de los casos se demostró patología endometrial. Por el contrario, en el grupo mayor de 5mm se demostró patología endometrial en un 66,7% de las pacientes. En esta evaluación, se calculó una sensibilidad del ultrasonido para el diagnóstico de la patología endometrial del 88,9% con una especificidad del 95,5%.

Los transductores ecográficos vaginales brindan un mayor acercamiento a las estructuras estudiadas, y proporcionan excelente resolución y un alto grado de magnificación.

En vista de esto se debe realizar un estudio ultrasosográfico anual, de preferencia transvaginal, a todas las pacientes posmenopáusicas asintomáticas y practicar un estudio histológico a aquellas en quienes el grosor endometrial sea mayor de 4mm.

El otro método de utilidad para seleccionar a la paciente asintomática a quien se le debe practicar biopsia del endometrio es la prueba de la progesterona. Esta consiste en la administración de un progestágeno por un período corto ( 7 a 10 días ), en mujeres posmenopáusicas asintomáticas que no se benefician de un tratamiento secuencial con hemorragia por deprivación. En condiciones normales, dicha administración no debe producir sangrado, la presencia de éste implica una impregnación estrogénica suficiente para estimular al endometrio, lo cual esta íntimamente relacionado con el desarrollo de lesiones hiperplásicas.

En la MCP se indica 10mg de acetato de medroxiprogesterona oral por 7 a 10 días. Como método de despistaje es bien aceptado por las pacientes por su comodidad y prácticamente ausencia de efectos secundarios. Es simple, puede ser indicada por cualquier médico, lo cual permite su realización en todas las mujeres.

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