HISTORIA DE ENFERMERÍA.

...

Que hace cuando está disgustado: Sentarse y respirar profundo

Se siente tenso frecuentemente: A veces.

Que ayuda usa para relajarse: Música

Que cree que le produce el estrés: El estar ingresada en el hospital, el no poder realizar sus actividades cotidianas y algunos tipos de personas (Casi todos),

Toma vacaciones anuales: NO

12 – Autoestima:

Como se percibe: Autoestima baja

Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: Quiere estar sola y no hablar con nadie.

Que lo ayuda cuando siente que cambió su estado emocional: Respirar.

13 – Valores y creencias:

Religión: Católica Es la religión importante en su vida: SI

Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: NO

Que tratamiento interfiere en su actividad religiosa: Ninguno

14 – Exploración de signos vitales:

Temperatura: 36 Pulso: 73 lxm Respiración: 26rpm Presión arterial sistólica: 104mm/hg

Presión arterial diastólica: 50mm/hg

Peso: 67kgm

Observación: No presenta infección respiratoria, ni viral

15 – Examen físico:

CABEZA: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

Forma: Ovalada

Tamaño: Normo cefálica.

Cabello: Castaño oscuro, abundante

Cabello y cuero cabelludo: Grasoso

CARA: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

Forma: Ovalada.

Simetría: Dentro de los límites normales.

Expresión: DLN (dentro de los límites normales).

Palpación: SLA (sin lesión aparente).

Temperatura: DLN.

Sensibilidad: DLN

OJOS: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

Parpados: Simétricos, no se observa presencia de secreciones, dentro de los límites normales.

Conjuntivas: DLN.

Escleras: DLN.

Color: Marrones.

Humedad: DLN.

OIDOS: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

Deformidades: SLA.

Secreciones: Sin presencia de secreciones.

NARIZ: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

Tamaño: Normal.

Posición del tabique: SLA.

Aleteo nasal: No presenta.

Mucosa nasal color: Transparente.

Secreciones: Si presenta.

Seno frontal: DLN.

Seno maxilar: DLN.

BOCA: INSPECCIÓN.

Dientes: 32 dientes

Labios: alineados.

Halitosis: No presenta.

CUELLO: INSPECCIÓN – PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN.

Ganglios: SLA.

Pulso: Pulso carotideo.

Tiroides: Presencia de movilidad.

Movilidad: Hay movilidad.

TORAX ANTEROPOSTERIOR PULMONAR: INSPECCIÓN – PALPACIÓN – PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN.

Expansión torácica: Normo expansible.

Simetría: DLN.

Percusión: Sonido normal.

Auscultación murmullo vesicular: Normal.

Ruidos agregados: No presenta ruidos agregados.

Tos: No presenta.

CARDIOVASCULAR: INSPECCI{ON Y PALPACIÓN.

Frecuencia cardiaca: 70 pXm (palpitaciones por minuto).

Pulso: 74 pXm (pulsaciones por minuto)

Hematomas: No presenta.

Edemas: No presenta.

ABDOMEN: INSPECCIÓN - PALPACIÓN – AUSCULTACIÓN Y PERCUSIÓN.

Forma: Duro, no depresible.

Simetría: Normal.

Volumen o tamaño: Normal.

Características de la piel: No se observa presencia de tatuajes, piel morena.

Movilidad: Si hay movilidad.

Dolor: Ninguno.

Sonidos a la percusión: Normales.

Observación: Presenta dolor a la palpación.

MUSCULO – ESQUELETICO: PALPACIÓN Y INSPECCIÓN.

Columna: SLA

Miembros superiores: SLA

Simetría: Simétricos

Dolor: No presenta dolor a la palpación

Edema: No presenta

Pulsos periféricos: 80 lXm (latidos x minuto)

Función: Extensión: Sin dolor al extender. Flexión: Sin dolor