Historia Clínica de Lumbalgia

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EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO ACTUAL

PESO IDEAL

TALLA

IMC

PERIMETRO ABDOMINAL

PULSO

TENSIÓN ARTERIAL

TEMPERATURA

RESPIRACIÓN

72.0 kg

55 – 73 kg

1.71 m

24.6

85 cm

80 x’

125/80

36.0°C

20 x’

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente del género masculino, alerta, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, tranquilo, cooperador, sin facies características, con buen aspecto general, buena coloración e hidratación de tegumentos

CABEZA

Normocefalo, Cabello color castaño oscuro, ondulado, bien implantado. Cejas integras presentan cabeza cuerpo y cola.

Ojos: simétricos, conjuntiva y esclerótica sin alteraciones, pupilas isocoricas normoreflexicas.

Nariz: integra, central, fosas nasales permeables e higiénicas.

Boca: labios íntegros, bien hidratados, con buena coloración. Cavidad oral sin ulceraciones, orofaringe con buena coloración e hidratación, sin alteraciones aparentes

Orejas: integras, bien formadas, sin dolor a la palpación. Oídos higiénicos sin alteraciones

CUELLO

A la inspección se observa Integro, sin alteraciones, tráquea central desplazable, sin linfadenopatias cervicales ni presencia de masas palpables. Dolor y leve resistencia a la rotación y flexión lateral izquierda.

TORAX

A la inspección se observa Integro, Movimientos de amplexión y amplexación rítmicos y adecuados. A la auscultación adecuada entrada y salida de aire en campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos con buen tono e intensidad. A la percusión se[b] claro pulmonar conservado.

ABDOMEN

Se observa Integro y sin alteraciones aparentes. Peristalsis normoactiva. A la percusión semi mate con ligero timpanismo en cuadrante inferior derecho. A la palpación es blando, depresible y no doloroso.

GENITALES

Diferido

TACTOS VAGINAL Y/O

RECTAL

Diferido

EXTREMIDADES

Extremidades superiores integras, en par, simétricas, sin alteración del movimiento, presencia de reflejo osteotendinoso[c], pulsos periféricos conservados.

Extremidades inferiores integras, en par, simétricas, sin edema, pulsos periféricos y reflejos osteotendinosos conservados en ambos miembros. Disminución del arco de movimiento en pierna izquierda, con presencia de un pseudosigno de Lasegue. Signos de Bragard y Duchenne negativos.

COLUMNA VERTEBRAL

Se observan curvaturas fisiológicas conservadas. Adecuada alineación y simetría de las caderas, omoplatos y hombros, trofismo adecuado. El tejido cutáneo so observa integro con adecuada coloración. A la inspección dinámica de la marcha se observa alteración en la flexión de la rodilla izquierda.

Compresión y percusión de las apófisis espinosas no dolorosa. Palpación de los músculos paravertebrales lumbares dolorosa predominante del lado izquierdo, se aprecia contractura de dichos músculos. Sensibilidad superficial conservada. Brudzinski negativo

PIEL Y FANERAS

Piel integra, hidratada, con buena coloración

NEUROLÓGICO

Alerta, consciente, cooperante, orientado en tiempo lugar y persona. Actitud, movimientos, lenguaje oral y corporal correspondientes a la edad. Contenido y proceso de pensamiento adecuados.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Ninguno

DIAGNÓSTICO

Lumbalgia por contusión muscular

PLANES TERAPÉUTICOS

Se envía a urgencias para aplicación de 75 mg de diclofenaco, 1g de metamizol y 8 mg dexametazona en 250 ml de sol. Fisiológica IV para dos horas.

Paracetamol 1 tableta vía oral cada 8 horas por 3 días

Aplicación de calor local mediante compresas tibias para reducir las molestias

Realización normal de sus actividades cotidianas y laborales

PRONÓSTICO Bueno

NOMBRE Y GRADO DE QUIEN ELABORA:

EM4 Baqueiro Quen keren Marisol

NOMBRE Y FIRMA QUIEN REVISA

DR. José Camacho Arjona

ANÁLISIS

Se trata de un paciente masculino con lumbalgia sin signos de alarma, ni factores de riesgo que nos hagan pensar en un padecimiento con tendencia al agravamiento y cronicidad. Los factores de riesgo encontrados en este paciente son únicamente psicosociales y laborales, pues por ser una persona joven, realiza actividades deportivas con frecuencia, las cuales aumentan su posibilidad a sufrir lesiones por caídas y golpes. En el ámbito laboral, encontramos que el paciente labora como operante en una maquiladora, en la cual tiene que pasar su jornada laboral en sedestación; esto puede condicionar a vicios posturales para evitar el cansancio de estar sentado por largos periodos, ocasionando daños estructurales en la columna vertebral.

Por todo lo anterior, se dictamina el diagnostico