Historia clínica de digestivo

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RITMO: 33

REGULAR: No

DISMENOREA: No

SANGRADO POST-COITO: No

FRIGIDEZ: Negado

G: 0 P: 0 A: 0

FLUJOS VAGNALES: Normales

COLOR: Transparente

OLOR: Normal

PRURITO: Negado

TX: Ninguno actualmente

METODO ANTICONCEPTIVO: Condón

TIEMPO: 4 meses

INICIO DE VIDA SEXUAL: 16 años

VI. PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente refiere dolor en abdomen de tipo opresivo y ardoroso, con una intensidad de 7/10 con evolución de 1 día, con irradiación a todo el abdomen, disminuyo con analgésico a una intensidad de 4/10 y aumentaba con el movimiento, acompañado con malestar general, distención abdominal, nauseas, perdida de apetito y sudoración en la noche, estreñimiento con evolución de 2 días, vomitó 2 veces ayer por la noche sin presencia de sangre.

Refiere haber comido mariscos anteriormente de que se presentaran los síntomas.

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

SINTOMAS GENERALES:

Perdida de apetito, sudoración, escalofríos, debilidad, nauseas y vomito.

APARATO RESPIRATORIO

Niega disnea, niega tos o disfonía, sin presencia de expectoraciones ni cianosis

APARATO CARDIOVASCULAR

Niega disnea, niega dolor precordial, ni palpitaciones, niega sincope o lipotimia, niega taquicardia.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Refiere dolor, náuseas y vómito, estreñimiento, evacuación fecal ausente por dos días.

APARATO URINARIO

Niega polaquiuria, hematuria, pujo o tenesmo, niega cambios en el color de la orina o cólico renal. Orina color amarillo ámbar, olor sui generis de 4 a 5 veces al dia.

APARATO GENITAL

Niega secreciones, dolor, sangrado o deformaciones.

APARATO HEMATICO Y LINFATICO

Niega hemorragias o adenopatías.

SISTEMA ENDOCRINO

Niega poliuria, polidipsia, poliuria, nocturia o polifagia.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Niega parálisis o paresia, refiere buena coordinación, con marcha normal. Niega artralgia, mialgia o algún otro síntoma.

SISTEMA NERVIOSO

Niega cefalea, niega temblores, convulsiones o epilepsia. Niega parestesias, hipostesias o anestesia.

Examen mental:

- Orientación: Paciente orientado en tiempo, persona y lugar.

- Memoria: Paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.

- Calculo: Paciente capaz de realizar operaciones sencillas según el nivel de escolaridad sin dificultades.

- Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad maneja información adecuada sobre datos generales como el nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.

- Respuesta emocional: presenta buen estado emocional acorde con los acontecimientos presentes en la consulta.

- Percepción: Se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones o alucinaciones.

SISTEMA SENSORIAL

- OJOS: Buena vista, sin alteraciones.

- OIDOS: Niega hipoacusia, Tinnitus, Vértigo y Prurito.

- NARIZ: Refiere percibir diferentes aromas.

- BOCA: Buena hidratación, niega odinofagia, disfagia, hialitosis, gingivitis, gingivorragia.

SISTEMA PSICOSOMATICO

Niega ansiedad, depresión o alucinaciones. Consciente de la propia posición con respecto a espacio, tiempo y a su propia persona. Buena memoria y comunicación verbal. Escala minimental con puntuación de 30 normal. Refiere dormir 9 horas al día sin interrupciones por las noches, con descanso.

IX. EXPLORACION FISICA:

- EXPLORACION GENERAL:

Paciente integra, consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente es igual a la cronológica, con actitud libremente escogida, biotipo asténico, sin alteraciones de tipo esquelético, con facies características de dolor, color de piel moreno claro. Viste de acuerdo a su sexo y temporada del año en marcha y sin emisión de olores desagradables. Marcha normal.

- SIGNOS VITALES:

TA: 100/60 mmHg

PULSO: 72

TEMPERATURA: 36.6

FR: 18

FC: 74

- SOMATOMETRIA:

PESO: 45 kg

TALLA: 1.56 metros

IMC: 18,5

MEDIDA DE CINTURA: 66 cm

MEDIDA DE CADERA: 89 cm

- PIEL Y FANERAS:

Piel uniforme, color moreno claro, con áreas bronceadas por el sol, humectada con turgencia conservada, sin presencia de lesiones primarias o secundarias. A la palpación transpiración mínima.

Cabello negro, humectado, bien implantado, distribuido por todo el cuero cabelludo, sin muestra de alopecia.