Historia clínica otorrinolaringologia

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Se realiza prueba de Rinne con diapasón de 512 Hz siendo (+) en oído izquierdo y (-) en oído derecho, así mismo se realiza prueba de Weber con diapasón de 512 Hz el cual se lateraliza el sonido al lado derecho.

- Ojos con pupilas isocóricas, normorrefléxicas, adecuado reflejo fotomotor y consensual, sin alteraciones en el fondo de ojo;

- Narinas permeables, mucosa hidratada sin presencia de lesiones en la misma, resto sin alteraciones;

- Cavidad oral con mucosa bien hidratada, piezas dentales completas, sin lesiones al momento de la exploración, úvula central, resto sin anormalidades.

- Cuello cilíndrico, móvil, con pulsos carotídeos presentes de buen ritmo e intensidad, sin soplos irradiados, sin adenomegalias palpables.

- Cardiopulmonar

- Tórax simétrico, sin presencia de cicatrices, ni lesiones, movimientos de amplexión y amplexación normales, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias;

- Cardiopulmonar rítmico, de buena intensidad, sin presencia de sonidos agregados.

- Abdomen

- Abdomen que a la inspección no presenta cicatrices, es simétrico con piel adecuadamente hidratada, globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos presentes de 4 por minuto, de buena intensidad, sin visceromegalias palpables, sin presencia de dolor a la palpación suave ni profunda.

- Extremidades

- Extremidades superiores íntegras, con tono muscular 5/5 en puntuación de Daniels, sensibilidad respetada, sin datos de edema ni lesiones, resto sin alteraciones.

- Extremidades inferiores íntegras, con tono muscular 5/5 en puntuación de Daniels, sensibilidad respetada, sin datos de edema ni lesiones, resto sin alteraciones.

Exámenes de Laboratorio y Paraclínicos:

- No se solicitan exámenes de laboratorio, se realiza en consultorio el lavado del CAE derecho, con el cuál se disuelve el tapón de cerumen y cede el cuadro de hipoacusia.

Impresión Diagnostica:

Hipoacusia de transmisión secundaria a tapón de cerumen en conducto auditivo externo

Análisis del Caso

Se trata de un caso común en el cuál el diagnóstico se realiza fácilmente con una buena historia clínica y examen físico, de entrada se descartan los diagnósticos de otitis por el hecho de que el paciente no refiere datos como otalgia u otorrea, también se descarta la sordera súbita por el hecho de que la pérdida de audición del paciente fue gradualmente, y otros datos que nos orientan al diagnóstico es que el paciente refiere pérdida del equilibrio hacía el lado donde se encuentra el conducto afectado, la sensación de plenitud del conducto afectado, así como la autofonía. A la exploración física se espera encontrar un conducto auditivo externo con algún objeto extraño o un exceso de cerumen que se encuentre obstruyendo el conducto. La prueba de Rinne se espera negativa en este paciente en el lado afectado precisamente porque esta prueba valora la transmisión aérea del sonido, el cual por la obstrucción del conducto, el paciente no percibirá el sonido, así como la prueba de Weber se encontrará lateralizada hacia el lado afectado debido a que el paciente no presenta alteración en la transmisión neurosensorial del sonido.

Pronóstico

Tiene un buen pronóstico, siendo resolutivo cuando se extrae el cuerpo que obstruye el conducto auditivo.