Historia clinica de Diabetes Mellitus Tipo II

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Sistema nervioso.

-refiere estado emocional preocupado y irritable.

-Resto niega

cefalea, síncope, convulsiones, deficid transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial.

-Visión: utiliza lentes prescrito por medico desde hace 2 años, niega secreciones, epifora y prurito ocular.

-Audición: refiere hipoacusia en ambos oídos ,no refiere otalgia

-Resto niega.

visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación.

Psicosomático.

-Paciente refiere ansiedad por permanecer tantos días hospitalizados

-refiere insomnio y sensaciones de vacio interior

-Resto niega.

Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida.

HISTORIA No Historia clinica

123456

APELLIDOS C,H

Nombre: C

SALA O CUARTO

1-1

SERVICIO MEDICINA

interna

PARTE II

26-11-2015

Examen Físico:

- Apariencia General.

Paciente de 62 años de edad, en RsCsGs de apariencia limpia, en posición decúbito dorsal, con dificultad para la marcha, con estado de ánimo de ansiedad, fascie decaído, Consciente y orientado en tiempo y espacio, biotipo constitucional normolineo, peso 65 kg ,talla 1,64 m, febril al tacto.

Signos Vitales:

Temperatura: 39,4*c.

Pulso: 79*´

Presión Arterial: 112/80 mmhg.

Frecuencia respiratoria: 18*'

- Piel: Morena, normohidratada, temperatura al tacto febril, con tujor y Elasticidad conservada, textura seca, integridad: sin cicatrices, sin erosiones.

Uñas: cortas, con presencia de higiene, llenado capilar en buen tiempo. ligeramente cóncava.

- Cabeza:

Cráneo: normacéfalo, sin tumoraciones, presenta movimientos, sin edema, sin hematomas, sin reblandeciendo sin tumoraciones, presenta movimientos, sin pediculosis, control motor de acuerdo a la edad, no se aprecia seborrea.

Cabello: de color canicie, Consistencia: fino,con poca cantidad, Carácter:liso, Implantación:normal,presencia de higiene, sin anormalidad, sin tumoraciones,

- Cara simétrica, con movimientos voluntarios, fascie decaído, sin presencia de lesiones, sin Tumoraciones, sin edema de la región facial, con simetría de los pliegues.

- Frente: amplia y despejada.

- Ojos: Simétricos, con presencia del par craneal óptico, y presencia de movimientos oculares, no presenta carnosidad, desempeño adecuado de la vida diaria, sin lesiones externas, movilidad y Firmeza, no hay secreciones, no hay lesiones internas.

- Cejas: completas, pobladas, sin cicatrices.

- Parpados: Simétricos, sin edema, y sin lesiones, parpadeo presente.

- Conjuntiva: De color rojo, sin alteraciones, sin presencia secreciones

- Globo ocular: movimientos voluntarios, conjuntivas oculares y palpebral presente, agudeza visual presente sin alteración de Convergencia.

- Pupila: simétricas, isocorricas, de color negro, redondas, y en posición media, cada Pupilas se contraen rápidamente, con reacción a la luz, en el reflejo Luminoso las pupila se contraen.

- Fondo de ojo: estructuras normales del ojo y sus características

- Disco óptico: borde nítido de color rosado sin hemorragia.

- Excavación : penetración de las arterias y venas .

- Vasos: cruses arteriovenosos normales.

- Macula; brillo conservado.

- Oído: Simétrico, sin inflamación del cartílago ,presencia de hipersensibilidad con secreciones normales, con permeabilidad, pabellón auricular externo Simétrico, membrana timpánica de color gris perlado, con presencia de higiene audición hipoacusia en ambos oídos

- Nariz:

Pirámide nasal: simétrica, con implantación, sin tumefacciones.

- Tabique nasal: posición centrada del tabique nasal, con presencia de sensibilidad, sin anormalidad, permeabilidad, mucosa nasal presente, sin desviaciones, buen estado del olfato.

- Senos paranasales: sin lesiones sin anormalidades.

- Boca: Simétrica, Sin presencia de halitosis, buenas condiciones higiénicas.

- Labios: simétricos delgados con color rosado, con poca resequedad sin lesiones externas, sin alteraciones.

- Lengua: central, Presencia de movilidad, con humedad de apariencia limpia sin lesiones, de color rojiza.

- Dientes: prótesis dental , sin alteraciones.

- Mucosa bucal: Color rosado sin presencia de manchas, sin inflamación.

- Encías: Sin inflación, gruesa de color rosado, con humedad.

- Paladar: blanco y duro sin lesiones.

- Garganta: amígdalas presente sin alteraciones.

- Cuello: Simétrico, tráquea medial, sin dificulta a la movilización rotación,