Historia clínica tiroides

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completos, ingresos económicos procedentes de ambos padres (aproximadamente 1500$ mensuales), buenas relaciones familiares y con vecinos y no posee mascotas.

9. Examen Físico

• Signos vitales:

o TA: 120/70 mmHg

o Pulso: frecuencia: 82 lpm

Ritmo: rítmico

Amplitud: ++

Elasticidad: consistencia elástica y sin irregularidades.

Velocidad: conservada.

o Temperatura: 37,6ºC axilar

o Respiración: FR: 16 rpm

Tipo: costal superior

Ritmo: rítmica

Amplitud: ++

o Peso: 77 kg

o Talla: 1,69 m

o IMC: 21,05 (normopeso)

• General: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Colabora al momento de la entrevista. Glasgow 15, facies compuesta, biotipo mesomorfo.

• Regional:

o Piel y faneras: Tez trigueña, sin cambios de pigmentación, piel húmeda, notoriamente caliente, elástica y con sensibilidad conservada. Uñas sin alteración.

o Cabeza: normocefálica, con implantación de cabello normal; cabello fino, quebradizo.

o Ojos: a la inspección se evidencia exoftalmos, discreto edema palpebral. Pupilas reactivas a la luz. Movimientos oculares conservados, se descarta diplopía.

o Cuello: cilíndrico, se observa Tiroides grado II (palpable y visible a simple vista), sin limitaciones a los movimientos, piel de coloración que guarda relación con el resto del cuerpo, sin adenopatías.

o Osteomuscular: Miembros superiores e inferiores sin edema. Fuerza muscular debilitada. Movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción conservados.

o Neurológico:

 Marcha eubásica, motilidad voluntaria, involuntaria: conservadas

 Fuerza muscular: 4/5

 Tono, motilidad refleja, taxia y praxia: conservados.

 Temblor fino en extensión de los dedos de las manos.

 Sensibilidad superficial y profunda conservada.

 Pares Craneales: conservados.

 Reflejos: conservados.

10. Impresión Diagnóstica:

• Hipertiroidismo, porque presenta palpitaciones, sensación de calor, temblor fino, angustia, piel caliente y diaforesis. El exoftalmos nos sugeriría que el origen de ese hipertiroidismo es por una enfermedad de Graves Basedow pero esperaremos a los exámenes complementarios (T3, T4, TSH, gammagrafía y eco tiroideo) para realizar el diagnóstico