INSTRUMENTO METODOLOGICO PARA LA ATENCION DE ENFERMERIA (MODELO DE VIRGINIA HENDERSON)

...

DIAGNÓSTICO:_______________

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:____________________________

SE HA AUTOMEDICADO:______________

TRATAMIENTO:_______________________________

CUIDADOS: ___________________________

EVOLUCIÓN DEL PADECIENTO:______________________

VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS

1.- NECESIDADES DE OXIGENACIÓN

SUBJETIVO:

Tos productiva/seca: . Dolor asociado con la respiración: . Problemas al respirar (camina, sube escaleras, esfuerzos, ejercicio)

Presenta secreciones (características, color, amarillo, rojo, verdoso, blanco, transparente)

Fumadores: .Desde cuando fuma/cuantos cigarros al día/varía la cantidad según su estado emocional: .

Cocina con leña:____

OBJETIVO:

Cráneo (hundimiento, saliente o exostosis, endoxtosis, cicatrices, implantación del cabello, estado del cuero cabelludo, calvicie, seborrea, pediculosis, otros, frente, tipo y estado de la piel, cejas (implantación y tipo), parpados, fenómenos agregados, ojos (conjuntiva, hidratación y coloración, pupilas (mióticas, midriáticas, isocoricas), pestañas (implantación y coloración), nariz (simetría, estado del tabique nasal, hidratación, secreciones, fracturas, enfermedades), pabellones auriculares, frecuencia del pulso carotideo, radial, femoral, pedial (ritmo regular o irregular, intensidad, normal, fuerte, débil, no perceptible)

Disnea debido a: .

Registro de signos vitales y características: frecuencia cardíaca (ritmo normal, arritmia, bradicardia, taquicardia)

Tensión arterial: (fue tomado de pie, sentado o acostado), brazo izquierdo y derecho.

Frecuencia respiratoria (espontanea si o no)

Vía aérea (traqueotomía, tubo endotraqueal)

Ritmo: (regular o irregular, periodos de apneas)

Amplitud (normal baja, elevada, simétrica o asimétrica)

Ruidos respiratorios (normal, disminuido, disnea, estertertores crepitantes, roncus sibilancias, rose pleural).

Apoyo ventilatorio (puntas nasales, mascarilla, cánula, casco cefálico, ventilador mecánico), secreciones (características, cantidad, olor, color).

Tos (dolorosa, productiva, seca, eficaz, ineficaz, depresión del reflejo tusígeno, o reflejo tusígeno ausente).

Secreciones/esputo (color: amarillo, blanco, verdoso, rojizo, transparente, cantidad: escasa, moderada, abundante).

Estado de conciencia: .

Coloración de piel (pálida, cianótica, ictérica) / lechos ungueales/peribucal:

Características de la pìel: turgencia, textura, humedad, lesiones. (Llenado capilar, escaras, prurito, heridas, edema, cicatrices)

Ulceras o escaras por presión (localización, extensión, profundidad, grado)

Grado de dependecia: . Por qué: .

2.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

SUBJETIVO:

Dieta habitual(tipo): . Número de comidas diarias, cantidad, calidad frecuencia a la semana: .

Dificultad en la masticación, deglución, regurgitación, reflujo, alergias alimentarias o intolerancia.

Ingesta de líquidos diarios: (tipos, cantidad y frecuencia)

Trastornos digestivos : .

Otros hallazgos referidos por el paciente:_________________________

OBJETIVO:

Peso, talla, IMC, perímetro abdominal:________________

Dentadura (características, completa, incompleta, prótesis inferior, superior, parcial o completa).

Estado de la boca:

Labio (color, grietas, ámpulas, ulceras)

Membrana mucosa oral (color, hidratadas/secas)

Lengua: (normal, surcos, seca, hidratada, ceborrales), úvula, amígdalas y orofaringe.

Encías: (hemorragia, placas, lesión, gingivitis,)

Saliva: (acuosa, espesa, ausente, color)

Otros hallazgos de acuerdo al paciente y patología: _____________

Grado de dependencia: . Por qué: .

3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

SUBJETIVO Y OBJETIVO:

Hábitos intestinales:

Características de las heces, cantidad, frecuencia, color, olor

Situación actual: (control de líquidos si o no)

Problemas de eliminación antes y durante el ingreso: (estreñimiento, diarrea, incontinencia, urgencia de defecar, distención abdominal, flatulencia, dolor)

Ruidos intestinales: (agudo, leve, tono borboteo)

Tipos y características del problema de eliminación:

Auxiliares de la eliminación (uso de laxantes, enemas, supositorios, otros)

Estomas: (ileostomías, colostomías, cecostomía)

Como influye las emociones en sus patrones de eliminación: .

Presencia de hemorroides, pólipos, abcesos, malformaciones anorectales, prolapsos:

Menstruación (Características,