Proceso de atencion enfermeria en el Hospital Dr. Carlos Bocalandro

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Higiene: se observa una paciente aseada, limpieza personal completa.

Valoración física cefalocaudal

Peso: 75 kg. Altura: 1,60 mts.

T°: axial: 36,1° C TA: 120/70 mmHg

FC: F 115 l x’ R regular I suave T tenue A alternante. Una pulsación amplia y otra débil.

FR: 23 r x’

Estado nutritivo: Se encuentra bajo una dieta hipo sódica y su ingesta de alimentos es positiva.

Estado mental: sus procesos mentales e ideas son coherentes. Está orientada en tiempo, espacio y persona (en las tres esferas). La memoria inmediata y tardía es precisa.

Deambulación: deambulación + ; su aspecto y limpieza personal (se observa en su andar) son convincentes. Movimientos coordinados.

Posición en la cama: Fowler

Cabeza: cráneo sin alteraciones. Simétrica.

Cara: angular.se observa mentón pronunciado.

Cuero cabelludo: no se observan cicatrices ni hematomas. Se observa presencia de caspa. Cabello color caoba, semicorto, textura gruesa y graso.

Ojos: rasgados, color castaño, sin secreciones, pestañas cortas y cejas con vello mínimo, en ojo izquierdo refiere tener cataratas. Posee lentes recetados.

- Parpados: amplios.

- Pupilas: fotosensibles.

Nariz: ancha, de forma y tamaño acorde a su cara. Sin secreciones ni heridas visibles.

Orejas: simétricas, con perforaciones, sin presencia de aros. Sin secreciones.

Oídos: se muestran pabellones auriculares simétricos e íntegros a palpación firme e indolora.

Dientes: se observa prótesis dental completa y limpia.

Lengua: sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencia de nódulos, induraciones o lesiones.

Boca: labios gruesos amarronados, hidratados, no se observan cicatrices.

Cuello: acorde a su biotipo, flexible, extensión, rotación y lateralización. Tiroides no visible ni palpable.

Pulso: pulso carotideo: simétrico

Tórax posterior: se observa alteración de sobresalientica de tórax. Alteración de la respiración relacionada al proceso inflamatorio (neumonía). Dificultad respiratoria. Sin lesiones.

Auscultación de campos pulmonares: respiración arrítmica, disnea crepitante, respiración dificultosa, ruido intenso, áspero, alto, roncante.

Tórax anterior: se observa una cicatriz quirúrgica de aproximadamente 30 cm. En forma vertical y debajo cicatriz de drenaje.

Axilas: sin presencia de nódulos. No se observan cicatrices. Escasa vellosidad.

Temperatura axial: 36,1° C.

Columna vertebral: se observa postura inadecuada.

Dorso: se observa cifosis dorsal y cervical (a lo largo de las 7 vértebras cervicales).

Abdomen: Blando, depresible, e indoloro. No se palpan masas, RHA normales. Distendido. Se observan estrías (blancas, cortas y superficiales)

Miembro superior D: con presencia de vía (Ø 18). Vía intermitente permeable para antibiótico. Con regular vellosidad. Piel con elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.

Miembro superior I: pulsos presentes. Simétricos. Piel con elasticidad y turgencia normales. Sin lesiones ni vellosidad. Pulso cubital: 115 x’.

Miembro inferior D: se observa hematoma. Piel seca. Vellosidad regular.

Miembro inferior I: con regular vellosidad, simetrico.sin hematomas. No se observan cicatrices. Buena movilidad.

Pelvis: genitales sin explorar. El paciente refiere no tener cicatrices. Prolapso ausente. Monte de venus poco poblado de vello.

Genitales: sin explorar.

Piel: tibia, de turgor y elasticidad conservada, deshidratada.

Color: trigueña

Pies: simétricos. Sin edemas. Se observa presencia de onicomicosis.

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Proceso de Atención de la enfermería

Necesidad Alterada

Oxigenación Ineficaz

Datos

Objetivos:

- FR 23 rx’ (Taquipnea)

- Disnea

- Sa02 94%

Subjetivos:

Pte refiere que al movilizarse se agita.

Diagnóstico de enfermería 1

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a la mecánica ventilatoria manifestado por disnea

Diagnóstico de enfermería 2

Déficit en la oxigenación relacionado con el ingreso de oxigeno manifestado por una saturación de 94%

Objetivo 1

El pte deberá recuperar la capacidad de respirar, dentro de las 24 horas siguientes

Objetivo 2

El pte adquirirá una oxigenación que esté dentro de los valores normales ( SaO2 95% - 100%)

Acciones de enfermería

Fundamentación

Monitorización de las funciones vitales, especialmente la respiración.

Servirá